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精选 大柴胡汤合当归芍药散加减治疗便秘

2021.04.15 4558阅读 评论数 15 29

大柴胡汤合当归芍药散加减治疗便秘

李某，男，72岁，2019年12月15日初诊。

现证见：时烘热，胸胁下按之发胀，心下按之发胀，大便干结，小便偏黄而频数，烦躁，反酸水，喜冷饮，舌质红苔黄，颜面发热红赤，心悸，胸闷，气短，脐中压痛较甚，下肢水肿，按之凹陷。

诊断：此为大柴胡汤与当归芍药散合证

治以大柴胡汤与当归芍药散合方加减，其方如下：

  • 黄芩10枳实10 大黄6白芍30

    • 柴胡24大枣4枚 半夏15生姜5片

    当归10川芎10 猪苓10茯苓12

    泽泻15山栀10 蒲公英15

  • 稳心颗粒 1盒

    • 用法：一次1袋，一日3次，开水冲服。

    结果：2019年12月19日二诊，服用上方3付后，诸症明显减轻，但仍未大便。效不更方，与上方3付，增大黄至10克且后下。

    2019年12月30日三诊，服用上方3付后，诸症明显减轻，大便已通且不干。现证见：胸胁下按之憋，心下按之憋痛，抵抗力较明显，脐中有压痛，不呕，大便正常，胸闷，心悸，气短，颜面水肿，下肢水肿，按之凹陷。

    诊断：此为四逆散与当归芍药散合证

    治以四逆散与当归芍药散合方加减，其方如下：

  • 柴胡10甘草6赤芍10枳壳10

    • 当归10川芎10猪苓10茯苓12

    泽泻15

  • 益心舒片 1盒

    • 用法：一次3片，一日3次。

    按语： 本案患者除去腹诊（胸胁下按之发胀、心下按之发胀、脐中压痛较甚、下肢水肿、按之凹陷）以外，皆是一派阳热之象，其病属阳明腑实证，当在承气汤中求之。因为热重，故此为调胃承气汤证，当用调胃承气汤加减；但是腹诊之后，发现有“胸胁下按之发胀、心下按之发胀”，时烘热可以看作“往来寒热”，这些都是柴胡证，当在柴胡剂中求之。虽然没有“心下急”的自觉症状，但是有“心下按之发胀”的他觉症状；虽然没有“呕不止”，但是有反酸水；烦躁就是“郁郁微烦”的加强版；大便干结，舌质红苔黄，此为可下之证；颜面发热红赤，时烘热，这是热冲于上的表现，热性炎上，大概相当于西医的脑充血之症；合而言之，少阳之热冲于上而有可下之证者，这不就是“大柴胡汤证”吗？证据就是S103“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”，故用大柴胡汤加减；因为烦躁较甚，故加山栀，它可清泻三焦之火，引热从小便而出，有栀子豉汤之义，S375可以治疗“下利后，更烦，心下按之濡者，此为虚烦也，宜栀子豉汤”；原方白芍用量为三两，就是10克，之所以白芍加量至30克，是因为30克可动大便，帮助大黄下之；反酸水，本应加海螵蛸以制酸，但是考虑到它性微温，不利于热证，故加蒲公英，同时它还有利尿消肿的作用，正好针对下肢水肿，可谓一药两用，岂不妙哉？

    脐中压痛较甚，此为病已入血；下肢水肿，按之凹陷，此为水象；有血又有水，此为当归芍药散证，当归、川芎和白芍祛瘀，白术、茯苓和泽泻祛水；因为本案是热证，故去温性之白术，加寒性之猪苓，有猪苓汤之义；另外根据刘保和《难经》派腹诊理论，脐上1寸（水分）压痛明显者，当责之于心，宜用化瘀灵，实为经方旋覆花汤化裁而来；脐下1.5寸（气海）压痛明显者，当责之于肾，宜用肾气丸加减；脐左0.5寸（左肓俞）压痛明显者，当责之于肝，宜用四逆散加减；脐右0.5寸（右肓俞）压痛明显者，当责之于肺，宜用奔豚汤加减；脐中压痛明显者，当责之于脾，宜用当归芍药散主之；依此理论，本案有“脐中压痛较甚”，故更宜用当归芍药散，此为他觉症，并非自觉症，患者不言，医者若不按腹，岂可知之，可见腹诊的必要和重要。一按腹，病就检查出来了；不仅病出来了，而且方也出来了；诊断疾病的过程就是治疗疾病的过程，如同手足耳诊，找到阳性反应点就是诊病，按摩阳性反应点就是治病，方证辨证也是如此，诊断出某某方证，即用某某方，这就是有是证用是方。

    患者服用上方后诸症明显减轻，但是仍未大便。从15日初诊到19日二诊，已经至少五天没有大便，现在通便成了主要矛盾，虽用大黄，考虑到剂量不足，不足以动大便，故二诊时增量至10克，而且后下，以求快下；大黄这个药，可以通利二便，少量（3克以内）可以通小便，大量（6克以上）可以通大便；后下通便之力较强，随着煎煮的时间延长泻下作用逐渐减弱；若开水泡服，则只能泻火不能泻下，故与黄连组成的方子只能叫大黄黄连泻心汤，心为火之脏，泻心就是泻火，可以治疗“心下痞”，见S154“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”；另外大黄还可以治疗身体偏一侧的疼痛，如大黄附子汤，见《腹满寒疝宿食病脉证并治》“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”，这是胡希恕先生据此而悟出并在实践中积累的经验，他治疗偏于一侧的关节疼痛，常用桂枝加术附再加大黄汤，尤宜骨质增生者。

    12月30日三诊时，患者反馈大便已通，而且以后八天到三诊时大便依然正常，没有可下之证，但是有“胸胁下按之憋，心下按之憋痛，抵抗力较明显”，这些都是柴胡证，当在柴胡剂中求之，大柴胡汤已不能用了，大便正常者去大黄，不呕去生姜半夏，形似大柴胡汤证不呕不可下者，此为四逆散证，宜用四逆散，原方剂量等分，故本案各用10克，因为水肿较盛，甘草不利于小便，猪苓汤和五苓散这些利尿剂都不用甘草，故四逆散中的甘草要减量，只用6克；脐中有压痛，颜面水肿，下肢水肿，按之凹陷，根据刘保和的经验，此为“当归芍药散证”，宜用当归芍药散，在本案中还是将白术换为猪苓比较妥当；从这三次就诊使用的方子可以看出，所谓效不更方，是针对病机而言，若病机不变，方子亦不变；若病机有变，方子也要改变，这就是胡希恕先生说“谨守病机”的原因。

    当然本案也有遗憾之处，就是患者“胸闷，心悸，气短”的情况在汤剂之中没有体现，无奈求之于两味中成药——稳心颗粒和益心舒片，这两种成药基本上走的是经方“炙甘草汤”的思路，治疗的心脏病属于“气阴两虚、瘀阻心脉”的类型。炙甘草汤的组成是：麦冬、生地、生姜、黄酒、炙甘草、大枣、麻仁、阿胶和桂枝，方中用大量的滋阴养血药，如麦冬、生地、阿胶和麻仁，是针对“阴”的；用人参是针对“气”的；用黄酒和桂枝是针对“瘀”的；用生姜、大枣和甘草是针对“胃”的；稳心颗粒的组成是：党参、黄精、三七、琥珀和甘松，黄精是针对“阴”的，党参是针对“气”的，三七和琥珀是针对“瘀”的，甘松是针对“胃”的；益心舒片的组成是：人参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、川芎和山楂，麦冬和五味子是针对“阴”的，人参和黄芪是针对“气”的，丹参、川芎和山楂是针对“瘀”的，山楂是针对“胃”的。这些都是寻常的治法，不足以让人惊叹，后来看到胡希恕治疗心脏病的经验后恍然大悟，对于本案他也经常遭遇，给出的方证是“大柴胡汤合桂枝茯苓丸”，真是让人大开眼界！

    甘草医生声明：

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    夏耀飞 资质认证 +关注
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    • 杨兆荣 资质认证

      学习了

      2022-08-21 06:07 评论数 0 0
    • 郑强 资质认证

      学习

      2022-07-27 11:02 评论数 0 0
    • 张圆圆 资质认证

      所以然

      2022-07-08 11:25 评论数 0 0
    • 夏耀飞 资质认证

      要看情形，胸闷气短胃胀者用橘枳姜汤，胸闷气短小便不利者用茯苓杏仁甘草汤，前者用理气药偏于治气塞，后者用利水药偏于治短气。条文中有明言。

      2021-04-27 09:22 评论数 0 0
    • 刘涛 资质认证

      胸闷心悸气短，可不可以用橘枳姜汤，茯苓杏仁甘草汤？

      2021-04-27 08:45 评论数 0 0
    • 刘春兰 资质认证

      好文章！受益匪浅👍👍👍

      2021-04-26 10:16 评论数 0 0
    • 夏耀飞 资质认证

      相信你会成为和胡老一样经方大家！

      2021-04-18 10:12 评论数 0 0
    • 刘鑫 资质认证

      最近正在学习胡老先生的书籍，再看您的文章，豁然开朗。分析的很透彻。

      2021-04-17 06:44 评论数 1 0
      1. 庞尔飞 资质认证 回复    刘鑫

        胡老是哪位？怎么称呼，我也学习一下！

        2021-04-19 06:19 评论数 2 0
      2. 夏耀飞 资质认证 作者 回复    庞尔飞

        这位胡老指的是胡希恕先生

        2021-04-19 11:36 评论数 1 0
      3. 庞尔飞 资质认证 回复    夏耀飞

        好的，谢谢您

        2021-04-28 10:02 评论数 0 0
      4. 刘鑫 资质认证 回复    庞尔飞

        胡希恕老师

        2021-04-22 06:28 评论数 1 0
      5. 庞尔飞 资质认证 回复    刘鑫

        好的，谢谢您

        2021-04-28 10:00 评论数 0 0
    • 马亮 资质认证

      大柴胡汤解阳明少阳，可通腑。当归芍药均有通便作用。

      2021-04-17 03:08 评论数 0 2
    • 李超鹏 资质认证

      大柴胡汤合桂枝茯苓丸的治疗确实很有效果

      2021-04-15 01:11 评论数 0 0
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