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高血压病方剂运用中的"变"与"守"

2025.02.07 588阅读 评论数 1 7

近日接诊一位中年男性高血压患者，初诊血压168/102mmHg，症见头痛如劈、面红目赤，予天麻钩藤饮原方竟收效甚微。细察其舌下络脉迂曲如蚓，追问得知夜尿频多、足跟疼痛，转投六味地黄丸加怀牛膝、地龙，三剂后血压稳步下降。这个案例揭示当代中医面临的共同课题：在高血压这类现代疾病中，如何把握经典方剂的运用尺度？

一、经典方剂运用的思维误区

当下临床常见两种极端：或固守《方剂学》教材剂量，将天麻钩藤饮视为高血压专方；或盲目堆砌降压中药（如夏枯草、罗布麻），陷入"西医病名+中药药理"的误区。某省级中医院调研显示，门诊高血压处方中夏枯草使用率达89%，但配伍得当者不足40%。更堪忧者，部分医生忽视"眩晕"与"头痛"的病机差异，将肝阳上亢与痰瘀阻络混为一谈。

二、分层递进方剂运用示范

1. 肝阳暴亢阶段（血压骤升期）

曾治一企业家突发血压210/120mmHg，头痛呕吐，舌红苔黄燥。急予镇肝熄风汤：怀牛膝30g、生赭石45g（先煎）、生龙骨30g（先煎），配合吴茱萸研末醋调敷涌泉穴。2小时后血压降至160/95mmHg。此阶段当遵张锡纯"重镇潜阳"法，金石类药物需打破常规剂量。

2. 阴虚阳亢阶段（波动期）

某更年期女性患者，血压波动在150-160/90-100mmHg之间，潮热盗汗明显。取建瓴汤化裁：生山药30g、生地24g、白芍15g，佐以紫贝齿15g（先煎）。方中巧用山药代粳米，既保胃气又滋真阴，收"润物无声"之效。

3. 阴阳两虚阶段（并发症期）

糖尿病合并高血压患者，血压控制不良，夜尿5-6次。施以金匮肾气丸加味：肉桂3g（后下）、制附片6g（先煎），配伍桑螵蛸12g、益智仁10g。附片用量严守"少火生气"原则，避免燥烈伤阴。

三、现代医案的辨证启示

典型病例：男性，52岁，高血压病史8年，长期服用氨氯地平，血压控制在140-150/90-95mmHg。刻诊：头晕伴颈项僵痛，耳鸣如蝉，腰膝酸软，舌淡紫苔薄白，脉沉弦细。

首诊误辨为肝阳上亢，予天麻钩藤饮一周无效。复诊细察：尺脉弱甚于关脉，夜尿3次，冬季手足冰凉。改投二仙汤合颈三药（葛根30g、丹参15g、川芎10g），仙灵脾用至20g，血压稳步降至128/84mmHg。此案揭示：颈性高血压须辨清"标在太阳经，本在少阴亏"的病机层次。

四、临证运用要点

1. 药量配比：镇肝熄风汤中赭石与牛膝需保持1.5:1比例，方能引血下行

2. 煎服方法：介壳类药物（如石决明）需先煎30分钟以上，阿胶类需烊化兑服

3. 体质考量：痰湿体质慎用滋腻方剂，可佐苍术、荷叶各10g化浊

4. 中西药协同：服ACEI类降压药出现干咳者，加麦冬15g、五味子6g护肺金

结语：高血压的方剂运用犹如驾驭烈马，既需胆识突破常规剂量，又要智慧守住配伍法度。当我们不再纠结于"降压中药"的现代研究数据，回归"气机升降"的中医本源时，自能体会叶天士"肝阳化风，非发散可解，非沉寒可清"的深意。愿与诸君共探方剂运用的精微之境。

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