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病案分享：1.咳嗽 2.高热3.截瘫

2022.12.04 903阅读 评论数 8 11

【疗效反馈】前述咽喉炎患者，咽痛等已好转，咳嗽改善不明显。因用西药头孢吡肟等抗感染治疗，中药疗效不得确定。

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    1.咳嗽案

   新诊一咳嗽病人，聋哑人（？），交流障碍。30余岁，其父代诉咳嗽，夜间干咳明显，少痰，食纳可，二便正常。胸部CT提示多发小结节影，考虑感染性病灶，无大片斑片状影或连接成块之感染灶。问诊不得详细，求之于脉，左脉浮细，右脉软滑，舌淡苔正。拟健脾疏风法。四君子汤合解痉止咳药。

    太子参15g  白术12g  陈皮6g   茯苓15g    甘草15g

    地龙10g   全蝎2g   蝉蜕10g   五味子6g   干姜6g  细辛10g

                              5剂，代煎。

    四君子加陈皮，即异功散，健脾益气化痰，陈皮本有化痰止咳之功。地龙全蝎蝉蜕，疏风熄风，解痉止咳。干姜细辛五味子，乃取小青龙汤中温肺化饮之义，亦是苓甘五味姜辛汤化饮止咳之义。不过温肺散寒，指征在舌淡润不干，舌不红苔不黄而已。今日药房给力，据闻已拿到药，后续疗效反馈。胸部CT亦可做望诊之延伸，李发枝教授治疗肺部感染大片影像改变用千金苇茎汤，清肺解毒。今我不见大片感染，故用宣肺散寒疏风之咳，而不用清肺解毒活血之品。

   千金苇茎汤多用于肺部感染，其辨证要点是咳吐黄痰或带血，舌质红，苔黄，X线或CT提升肺部感染或支气管扩张。

   现在医药分家，医不识药，药不懂医，实属中医之大缺憾。细辛药典规定6~9g，10g都算超量，一个“细辛不过钱”的谬论，影响深远。十八反十九畏，即是中药入门之俗语，又是限制中药发挥之大谬。纵前贤诸多医家对此提出争议，临床实际，尤其到了一般药房，处方仍不得自由。千古流言，遗害匪浅。中医之革新，中医界之共识药典，何日能出。

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     2.高热案

   昨日值班，见一高热患者，体温最高40.3℃，前后服新癀片4片，得汗热退。今晨查房，据悉近半月来间断高热数次，每次发热大多在午后及夜间，夜间最典型，12点1点左右开始发热，最高42℃，两三个小时后热退，有时用退热药，有时未用。因其症状发作之时间规律，颇为吸引我之兴趣。故问诊于患者及家属，是否属意中药一试。西医在当地抗感染治疗也有10来天，我院抗感染2天，既然暂时没有什么好办法，试试无妨。诊脉浮软，无大实大热象，汗出不多，按腹部肌肉较为紧张，诉胃脘处疼痛。舌质舌苔无特殊。我也没有想到什么退热的法子，白虎汤之类清肺的方子也不合适。从两个点出发，一个夜间发作，是少阴病主时，理当选黄连阿胶鸡子黄汤；一个是往来寒热，间断发作，算是“往来寒热”的一种，选小柴胡汤；因入院前有便秘，有腹肌紧张，故加白芍、枳壳成大柴胡汤。阿胶太贵，要阿胶达到滋阴退热的用量，起手要在15g左右，那估计第二天就是医疗纠纷了。鸡子黄不可及，医院吃生鸡蛋黄不现实。故选生地、玄参、麦冬以代之滋阴。处方大概如下：

  柴胡24g 黄芩9g 黄连6g  白芍15g  麦冬15g 生地15g  玄参15g

  枳壳10g  党参15g  法半夏10g  生甘草30g

                       5付，代煎。疗效后续反馈。

  具体方药可能略有差异，因具体记忆不是那么清楚，很难将自己开过的方子完全背下来，也不知道手机系统怎么回事，有的病人能看到处方，有的又看不到。但大概思路是这样。

   有时候，看到科里比较典型的病，比较有吸引力的病人，还是忍不住试一下中药。本文病位在少阴之定义，参见顾植山教授，三阴三阳六经欲解时的解读。少阳之为病，往来寒热的解读可参考梅国强或刘渡舟教授的解读。当然，最后疗效能不能被验证，还要两说。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，由纸面数据到临床事实，还是有一定的差距的，所以说实践出真知。

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  3.截瘫案

  前已论述，青年男性患者，中枢神经系统感染，致截瘫。目下苦于腹胀，大便不通，前已为开黄芪120g为主之补气行气方。近几日，患者大便间断有解，有时量多，有时量少，腹胀有时缓解，有时又较为明显，有时还诉胸闷、两胁胀痛。昨日我值班，对症处理予吸氧、胃苏颗粒。胃苏颗粒理气药居多，理气消胀，即是治病，也是心理安慰。就症状看，说好转吧也有好转，说不管用吧也就那样，没有太明显的改善。现在口服乳果糖、灌肠、多潘立酮、开塞露，都有在用，还有抗感染和抗病毒治疗，也很难说到底是哪里的作用。今晨查房，询及患者意愿，可继续中药，再为调理。前方黄芪为主，枳壳白术是枳术汤的意思。今查脉象不实，舌质不红苔不黄，当能受补，全力以补中益气汤为主，以补为主。

  黄芪120g 白术60g 陈皮6g 升麻15g  柴胡6g

 党参15g  甘草15g  当归15g  槟榔10g  香附10g

                            5剂。代煎。

   前方行气之品还多，赭石、半夏降气，但患者既无恶心呕逆之证，无降胃气之指征，何况肠麻痹降气之法也不见得有效。全换补中益气汤，柴胡、升麻，升提之法，所谓提壶揭盖。肺与大肠相表里，补中补气补的还是脾肺之气，脾能升肺则易降。通俗点说，马桶堵了，使劲捅捅不开的时候，拿个吸子吸一下说不定还通了，淘宝广告马桶疏通器都是“强劲吸力，一推就通”。略加槟榔、香附、大腹皮、郁金之类的理气行气药，帮忙疏通一下气机。

  疗效后续反馈。

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于长振 资质认证 +关注
评论
  • 柳明 资质认证

    这解痉药比较贵

    2023-01-04 05:16 评论数 1 0
    1. 于长振 资质认证 作者 回复    柳明

      确实是。有时候开药也得考虑病人的经济状况。现在很难想象以前医生怎么开药的，老百姓是怎么吃的起药的。很多名医处方都有一些贵重药材。就是不知道以前的药价是不是便宜些。

      2023-01-23 02:33 评论数 0 0
  • 魏晓亮 资质认证

    学习

    2022-12-06 08:35 评论数 0 0
  • 蔡根深 资质认证

    三病三方，看似不相关，但有笔者自己的感悟和思考，用心了

    2022-12-05 10:23 评论数 0 0
  • 缴秀珍 资质认证

    学习了

    2022-12-05 07:51 评论数 0 0
  • 邓先勇 资质认证

    董建华院士以肉苁蓉、当归为主，酌加桃仁、红花、牛膝、麻仁、枳壳等治疗截瘫病人之便秘，希能有所参考。

    2022-12-05 08:15 评论数 1 0
    1. 于长振 资质认证 作者 回复    邓先勇

      好的，学习了。肉苁蓉、当归强调养血润肠通便，我下次处方试一下。

      2022-12-05 02:14 评论数 0 0
  • 邓先勇 资质认证

    感谢临床一线之客观实钱分享

    2022-12-05 08:09 评论数 0 0
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