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便干四十余天案一

2024.01.04 1301阅读 评论数 28 108
2023年10月13日 孙某，女，55岁，初诊。
主诉：大便干结40余天 
现病史：胃纳尚可，眼睛干涩，有难以入睡及寐短，既往服用艾司唑仑。胸闷。昨天行妇科检查后出现腹痛、尿频。因家中事务无论大小事事均要操心，亲力亲为，故而平素性格急躁易怒。
舌脉：舌红少津苔黄稍厚，脉弦细。
辅助检查：体温36.3℃，呼吸15次/分，血压110/68mmhg,体重66.8kg。
辩证分析：肝体阴而用阳。肝阴作为肝阳的物质基础，时时损耗得不到充养则双目亦失去濡润而干涩。肝阴不足，肝阳偏亢则常常急躁易怒。虚火内生，上扰心神则难以入睡，下灼肾络则大便干结。
诊断： 便秘病—肝肾不足，血虚肠燥，少阳郁热证。
治则： 和解少阳，滋阴润肠。方用柴胡类方加减。
处方： 北柴胡9g  黄芩6g  大枣10g  炙甘草10g  川芎10g  当归10g  生地黄10g  炒火麻仁10g  熟大黄5g  干姜10g  肉桂3g  制附片10g       5剂代煎。
医嘱： 宜多休息，调畅情志，勿生忿满。忌生冷寒凉辛辣刺激食物，忌油腻、高糖饮食，忌烟酒，忌海鲜、螃蟹等。

2023年10月19日  二诊。
今复诊告知仍大便难解，难以入睡。腹痛尿频消失。邻人诉其压力太大，生活不尽如意。
处方： 北柴胡12g  黄芩6g  大枣10g  炙甘草10g  细辛3g  生晒参6g  生白芍10g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g  酒萸肉10g  炒火麻仁15g  熟大黄10g  干姜5g  肉桂3g  制附片10g                             7剂代煎。
医嘱：同前。

2023年10月25日  三诊。
服药后睡眠有起色，大便较之前软一些，但没有一长条。尿液分析：尿蛋白+3。
处方： 北柴胡15g  苦杏仁10g  黄芩10g  木瓜10g  法半夏10g  天花粉20g  密蒙花10g  大血藤10g  泽兰10g  大枣10g  炙甘草10g  生白芍15g  生龙骨15g  生牡蛎15g                           6剂代煎。

2023年11月01日  四诊。
便干较前改善。
处方： 北柴胡15g  苦杏仁10g  黄芩6g  天花粉10g  大枣10g  炙甘草10g  生白芍15g  五花龙骨15g  生牡蛎15g  生地黄15g   生当归15g  肉桂6g  炒火麻仁15g                             7剂代煎。

2023年11月08日  五诊。
大便已基本无碍，多吃蔬菜及粗粮后能维持每日有大便。唯寐浅寐短仍在。
处方：生白芍15g  生白术15g  生龙骨30g  生牡蛎30g  天花粉10g  大枣10g  炙甘草15g  熟地黄15g  生当归15g  肉桂6g  炒火麻仁15g  煅珍珠母30g  牡丹皮10g  茯苓10g  制何首乌10g                       7剂。

2023年11月15日  六诊。
现大便已好转，但有时候仍会偏干。睡眠仍需服艾司唑仑。
处方：生白芍15g  生白术15g  生龙骨30g  生牡蛎30g  天花粉10g  大枣10g  炙甘草15g  熟地黄15g  生当归15g  肉桂6g  炒火麻仁30g  煅珍珠母30g  牡丹皮10g  麦冬10g  制何首乌10g                         7剂。

后因服药这么久但睡眠仍不见好转，没有耐心继续服药了。
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