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失眠症是目前临床上的多发病、常见病，中医古籍记载为“不寐”“不得卧”“目不瞑”。主要表现为持续性（多为3周以上）睡眠时间、深度的不足，可见入睡困难，多梦易惊，醒后再难入睡甚至彻夜不眠等睡眠障碍。长此以往，将严重影响正常工作学习与生活。随着生活节奏的加快，现今失眠症的发病率不断提高，流行学调查显示，失眠症发病率在美国为33%，欧洲为4%-22%，在我国亦高达10-20%。相对于西药的依赖性和不良反应，中医中药的辨证论治有其独特优势。目前中医多认为失眠系心、胆、脾、肾的阴阳失调、气血失和，以致心神失养或心神不安。对失眠症的辨治，临床常分为营卫不和、心肾不交、肝郁气滞、痰浊扰心等证。
辨证论治：
一、调和营卫、燮理阴阳
    中医认为“天人相应”，生理条件下人之阴阳盛衰应随自然界的阴阳转化而变化，人的寤寐由环形无端的营卫二气所司，《灵枢•营卫生会》曰：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止……夜半而会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气。如是无巳，与天地同纪”。指出若营卫二气在体内的循行失其常度，卫气不得入于阴，则出现“目

不瞑”的病理状态。刘师援引《灵枢•邪客》所言“卫生者，出其悍气之慓疾而选于四末，分肉、皮肤之间而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间行于五脏六腑”，认为卫气昼夜而不休者也，决定了白昼阳气主事，夜间阳入于阴的自然规律。若“厥气客于五脏六腑”则卫气独行其外，行于阳不得入阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故“目不瞑”，谓邪气客于五脏六腑，卫气运行受阻，独行阳分而不得入阴，阴阳失调而失眠。
   《伤寒论》第53、54条分述了因卫外不固，卫气不和致使营卫不和的自汗出症，指出治当调和营卫，宜桂枝汤发汗则愈，针对营卫不和的失眠病证，其症虽与自汗出相异，但其机却相类，故用桂枝汤，外燮营卫，内调气血，使卫气能入于阴，阴阳正常交合而人能入睡。若心悸加龙骨、牡蛎镇静安神；动辄汗出；心烦者，加附于扶阳汤固表，白薇清热除烦，成“二加龙骨牡蛎汤”，陈修园谓“此方探造化阴阳之妙：用之得法、效如桴鼓”。

二、泻南补北、心交肾脏：
    心肾不交是失眠中最常见的证型之一。心主火在上，肾主水在下，心火下降，肾水上升，心肾交通，水火既济，阴阳为之平衡。若肾水亏虚不能上济于心阴，心火独亢不能下不温肾水，则心肾不交、心火亢盛，致心肾不交而神志不宁。症见失眠，入睡困难，心烦多梦、口干口苦、头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、舌红或降少苔、脉细而数等。   

《伤寒论》第303条言：“少阴病，得之二三日以上心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之”，黄连阿胶汤是后世用来治疗心肾不交之失眠常用的典型方剂，陈修园歌诀曰“四两黄连二两胶，二枚鸡子取黄敲，一芩一芍心烦治，更治难眠睫不交。”方中清心火黄连用到四两，以泻火为主，直折心火、治心烦，故吴鞠通谓：“邪少虚多者，不可服之（指黄连阿胶汤）”。该方滋肾阴不足，且苦寒太过，恐伤及脾胃，故常减少黄连用量，加肉桂、百合、生地黄合用栀子豉汤，以栀子、淡豆助黄连清心除烦；百合清热养阴；生地黄助阿胶滋肾水；肉桂益火之源，开腠理，致津液，如此加减，药味简而不繁，去融栀子豉汤、百合生地汤、交泰丸于一体，旨在使肾水上奉于心，君火下交于肾，水火既济，阴平阳秘，则失眠自愈。
三、疏肝解郁、健脾和胃：
     肝郁脾虚也是失眠患者比较常见的证型之一，此类患者往往因工作压力或生活琐事，肝气郁结，甚至郁而化火，上扰心神，症见失眠，重则彻底失眠、心烦、易燥易怒、口苦、脉弦而数、舌质红等。同时，木旺乘士，故肝气郁结型患者常伴随着脾胃虚弱的症状，如饮食不振、腹痛泄泻、烧心泛酸等症。现代研究表明，睡眠与抑郁有着共同的病理生理学基础，睡眠改变化常出现在抑郁症发作之前，并将续到发作之后。同时，人体的胃和小肠在晚上会产生一种对消化道黏膜的修复作用的化学三叶肽因子2蛋白质，睡眠不足会影响该物质的产生从而增加消化道疾病的发病几率。四逆散被称为是疏肝解郁之祖方。《伤寒论》318条言：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛或泄利下重者，四逆散主之”。对于此条原文，历代医学家认识不一，近年来多认为其病机是气机不畅、阳气郁滞，本方为疏肝柔肝、调和脾胃之祖方，后世的柴胡疏肝散、逍遥散等依此方加减化裁而成。故常选用四逆散、丹栀逍遥散为主方，疏肝解郁之祖方。疏肝解郁、调和肝脾； 酌情加入绿萼梅、代代花、玫瑰花、白梅花等花类药以调畅病人情志；又宗“见肝之病，知肝传脾”，对兼见消化道症状（如食欲不振、胃胀、呃逆、吐酸等）者选用焦三仙、制酸五味（乌贼骨、煅瓦楞、浙贝母、黄连、吴茱萸）等。

四、祛痰化浊、降逆和胃：
    治疗失眠十分重视化痰和胃。若痰湿内蕴、郁而化火，或素有痰湿，郁怒后不寐者，常以温胆汤加味治疗，湿浊困阻于内，气血运行不畅，阴阳失交则入睡困难。湿邪、痰浊郁久化热，湿热阻滞于手少阳三焦经则心烦、口渴不欲饮。痰火扰于足少阳胆经则惊悸不安，痰湿日久，气血不通，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。此类病症多见于中老年人群中的“三高”患者一剂代谢综合征患者，其人常嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，内生痰湿，或脾胃素弱，运化不及，聚湿生痰。
温胆汤源于姚僧垣《集验方》、《外台秘要》言其“出第五卷中”，此方中茯苓而重用生姜，言“治大病后，虚烦不得寐，此胆寒故也”。《备急千金要方》载本方，用药相同，惟枳实用量加倍，《三因极一病证方论》依据《备急千金方》又加茯苓、大枣，此后方书均沿用次方，疗效卓著。
五、验案举隅：
汪××，女，27岁，2012年9月10日
初诊：失眠2个多月，患者妊娠5个月余，怀孕3个月左右时开始出现入睡困难，睡后多梦易醒，醒后再难入睡，伴见手脚心发热、神疲乏力，因怀孕恐西医安眠药对胎儿的影响，遂中中医求治。
刻诊：入睡困难、多梦易醒、醒后再难入睡，伴有五心烦热，神疲乏力，舌苔白，中心略厚，脉滑数左大，证属心肾不交，营卫不和，治当交通心肾、调和营卫、安胎养血，
方用黄连阿胶汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减：白芍20克、阿胶15克（烊化）、黄芩6克、黄连6克、鸡子黄2枚（冲服）、茯神苓各30克、合欢皮20克、首乌藤20克、桂枝6克、生姜3片、大枣20克、炙甘草10克、龟板15克（先煎）、醋柴胡10克，水煎服，分早晚二次温服，服上7剂，睡眠好转，
刻诊：每夜睡眠由之前的2小时增加到5小时，但仍然多梦易醒、便秘，故又似方：阿胶15克（烊化）、白芍15克、黄连6克、黄芩6克、制首乌15克、茯神苓各30克、合欢皮20克、桂枝10克、炙龟板20克（先煎）、当归10克、肉苁蓉10克、炒枣仁15克、柏子仁15克，连服1×14剂，诸症痊愈，1个月后随访，未见复发。
按：本案患者妊娠后出现失眠，入睡困难、多梦易惊，醒后再难入睡，且伴见手足心发热，脉滑左大，舌苔白中心厚，证属心肾不交、营卫不和，以黄连阿胶汤消心火、滋肾水，方中黄连、黄芩清除脾胃、心肺之热；白芍柔肝理气；合欢皮、茯神苓、酸枣仁、柏子仁宁心安神；阿胶、当归、首乌补血养心而又安胎气；桂枝、炙龟板、肉苁蓉合用阴阳双补、阴中助阳、阳中滋肾阴，以水克心，心肾贯通，心静入眠，同时肉苁蓉、柏子仁还有润肠道便之功效；炙甘草健脾和胃、补养中焦之气，故方中君、臣、佐、使配方科学，疗效卓著，称为绝。 
                   杨家强主任撰稿