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精选 归脾汤合苓桂术甘汤合方加减治疗胃胀

2022.01.04 1255阅读 评论数 3 15

归脾汤合苓桂术甘汤合方加减治疗胃胀

何某某，女，57岁，2021年1月7日初诊。

主诉：胃胀10天。

现症见：不寐，纳差，胃胀，呃逆，心下痞硬，脐周痞硬，心下悸，心悸，头晕，脱发，大便偏干，心下有震水声，舌苔不厚。

方证辨证：此为“归脾汤、苓桂术甘汤与茯苓甘草汤合方证”，宜归脾汤、苓桂术甘汤与茯苓甘草汤合方主之，其方如下：

黄芪10龙眼肉10党参10茯苓12

炒白术10甘草6木香6远志10

当归10桂枝10生姜5片酸枣仁6（研细末分2次冲服）

大枣4枚

结果：2021年1月10日电话随访，服用上方3付后，诸症已！

按语：胡希恕讲方证是辨证施治的尖端，尖端就是末端，无论什么方式的辨证，最后都要落实到具体的方证，而如何在纷乱复杂的一系列证候之中用火眼金睛辨识出具体的方证便是临床中至关重要的环节，刘保和给出了一把万能钥匙，这个钥匙就是抓主症，印会河和刘渡舟也是英雄所见略同，本案也充分证明了这一点。

患者就诊时，笔者在现症中发现了一个关键点，就是“心下有震水声”，不管是医者用手扪及，还是听到患者诉说，这都是《伤寒论》中“胃有停水”的证据，胃为什么停水？胃虚才停水，水停于胃则心下悸；胃虚则寒饮上冲，上冲于胃则呕逆，上冲于心则心悸，上冲于头则头晕；水饮一般是向下走的，不可能无缘无故的上冲，常常在气上冲的诱导下向上冲逆，怎么治呢？降逆利水，降气逆用桂枝甘草汤，降呕逆用生姜，利水用茯苓和白术，所以“心下有震水声，心下悸，心悸，头晕”这样一组症状是典型的“苓桂术甘汤证”，宜苓桂术甘汤主之；所以“心下有震水声，心下悸，心悸，呃逆”这样一组症状是典型的“苓桂姜甘汤证”，《伤寒论》中不这么叫，张仲景叫“茯苓甘草汤证”，宜茯苓甘草汤主之。这两个方子的病机都是气携水上冲，苓桂术甘汤证有头晕，头晕是白术的药证；茯苓甘草汤证有呕逆，呕逆是生姜的药证，而本案既有头晕又有呕逆，故二方合用之。

“不寐，纳差，舌苔不厚”这样一组症状是典型的“归脾汤证”，也是归脾汤的主症，笔者临证时正是抓此才能迅速识别它是归脾汤证，这样辨方证真是又快又准，胡希恕讲先辨六经后辨方证，等到临床熟练了以后，可以直辨方证，一步到位简洁明快，非一般按照理法方药的程序辨证所能及也！这是直觉思维在中医临证中的应用，颇有点像“蓦然回首，那人却在灯火阑珊处”的感觉。“舌苔不厚”证明是虚证；“纳差”说明是脾虚，《伤寒论》中常作胃虚，要不然归脾汤何以用四君子汤打底呢？“心悸，头晕，不寐”是血虚，血虚不足以养心则心悸，血虚不足以养神则不寐，血虚不荣于头则头晕，要不然归脾汤何以用茯苓、远志、和酸枣仁这些养血安神的药物呢？黄芪和当归有当归补血汤的意思，当归是直接补血，黄芪和党参是通过补气间接生血，四君子汤是通过补气血生化之源的脾来生血，木香有补而不滞的意思，故前人将归脾汤的病机概括为“心脾两虚，气血不足”。

总而言之，本案正是在刘保和“抓主症”思想的指导下，按照胡希恕“谨守病机”的原则，践行“方证是辨证施治的尖端”的观点，时方与经方接轨，碰撞出一片灿烂的火花！

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