汇聚专业 弘扬国医

  据《汉书·艺文志》记载：经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。临床上我们运用经方理论治疗疾病疗效显著，总会有“一剂知，二剂已，甚至覆杯而愈”的治疗效果。笔者曾治疗一位“颈背部僵硬一周”的内蒙古患者时选用“葛根汤”加减，患者在用药20分钟左右后不适症状完全消失！经方效果真是令人叹为观止！所以我提倡运用经方理论诊疗应该首先建立“脉证”、“方证”、“药证”高度融合的“三证”思维，这样才能做到诊断明了、用药准确、疗效显著。 “脉证”思维
  众所周知，我们临床上遇到一个病人首先就要先明确他得的是什么病，要明确疾病的性质、发展规律及转归等基本情况。而治病时首先就要把诊断放在第一位，假设诊断不明确，我们往往是按了葫芦起了瓢，这个症状好了，马上又出现了其他症状，或者吃了很多副中药没什么效果，严重的也会导致病情加重……《伤寒论》第16条提到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，“脉证”思维是经方诊疗过程中的重中之重，顾名思义，“脉”和“证”包括两个部分，根据《伤寒论》、《金匮要略》总结常见的脉有“浮、沉、迟、数（疾）、滑、涩、虚、实、洪、大、弦、紧、缓、细、微、伏、芤、弱、伏、动、促、结、代、脉调和（脉平）”等常脉，又有“脉不至、无脉（脉脱）、脉如蛇等”特殊脉象，因为晋太医王叔和发现并整理《伤寒卒病论》时这本书已经残缺不全，而且他本人擅长脉法，著有《脉经》一书，他也的的确确把自己的思想贯穿到了仲景的书中，我想这即是好事也是坏事，好事就是我们可以根据王叔和的补注（尤其是脉法）更好的理解仲景思想，而坏事就是我们看到的不一定真的就是仲景本来的想法，诸如“风伤卫、寒伤营”这样的谬误也导致了“一盲众盲”的恶劣影响，总之，我想王叔和的功大于过，我们研究“脉证”确实可以从此入手，总结仲景脉法来作为“脉证”的依据，也更要多摸、多想、多总结。再说“证”，“证”的概念总结一下疾病发展到某一阶段病情的高度概括，而六经辩证的特色就是用“六经”来囊括所有疾病，这里简单说一个问题就是“六经矜百病”的问题，我们往往过于极端，要么说六经可以治疗世上的一切疾病，要么就说六经是虚构的，看不到，摸不到，说它能治病也是胡扯，我们按照仲景《伤寒论-序》里说的“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣”就可以，六经虽然不能囊括全部疾病，但是可以帮助我们找到治病的头绪，帮助诊断、治疗，再说还有《金匮要略》的脏腑辩证的补充，我想已经足够了。而六经中的证恰恰反应的是患者的主观感受所得和我们临床收集到的各种信息，不同症状在不同“经”上意义不同，反馈出来的信息也同样不同，如同样恶寒，可能提示是太阳伤寒证，也可能是少阴寒化证，也可以是阳明病初起，也可能是“但寒无热”的牡疟等等，总之“证”是六经的关键，只有“证”辨的准才是下一步治疗的前提，而“脉证”思维正是提高诊断的关键锁钥。简单来说，它可以反应的是以下几个方面，如邪正的斗争位置及盛衰情况《伤寒论》第42条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。这条脉见浮弱，浮为表，弱为不足，邪气未尽，正气无力驱邪，所以不能用攻法，还需要用桂枝汤补虚调和，得到“正汗”而解。再如辨别疾病的性质，如第2条：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。第3条：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。所以脉缓是“风邪”的性质，脉紧就是“寒邪”的性质，二者截然不同，致病因素不同，产生的症状也不同。再有“脉证”直接提示治疗方法，如第240条：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。脉实为里盛当下，脉虚为不足，故当补，二者大相径庭，不可不重视。研究脉证，就是要研究“脉证”就是帮助诊断病情、分析病机、判断病势进而选择用药的关键一步。
 “方证”思维
  提到方证，很多铁杆经方中医马上就会非常兴奋，认为方证才是经方的关键，“某方治某病”，很多古人也首倡这种学说，但是值得注意的是“方证”绝不是简单的某证对应某个方，而且通过分析高度概括后把某些症状、体征概括为某某方的适应症，如桂枝汤证，麻黄汤证等等。在《伤寒论》317条“通脉四逆汤”后面提到“病皆与方相应者乃服之”可以说这句话是我能找到最早方证相应的理论支持，方证到底对不对呢，我认为应该是这样理解，一个人得了某个病，他出现所有症状和体征的高度概括就是“证”，这个证不是一成不变的，仲景也说“随证治之”，说明在一个疾病发展过程中“证”会出现变化，而疾病处于某个阶段也会有不同的方法去应对。如果拦截一辆高速行驶的汽车，我们迫使它停止的手段有很多，可以在它没进去市区的时候在高速上设卡拦截，也可以扎破它的轮胎，如果进入了市区，也可以选择用各种方法逼停，也可以引导它到别的地方等等，治病也同样是这个道理，仲景把自己看到的疾病规律总结为“六经”，这六经就是疾病不同的阶段，如太阳是邪气和正气在表的斗争，如果是邪盛正虚，符合“桂枝汤”补虚的总体原则，就可以采用，这就是方证对应，所以方证的关键在于症状和方的核心的高度理解，通过脉证能够判断疾病处于某个阶段，而对方的理解尤为重要的关键所在，即使是相同药物组成方剂，剂量、剂型、煎煮不同也是截然不同的，比如同样是大黄、厚朴、枳实在厚朴大黄汤、厚朴三物汤、小承气汤中药物完全相同，而治疗意义却大相径庭，理中丸、理中汤也同样是一个道理，这才是“方证”的关键。
 “药证”思维
  我个人认为“药证思维”是经方的重中之重，有很多医生临床上“看”病很厉害，道理说的一套套的，但是到了疗效就不近人情，“脉证”给了你一双慧眼让你认清疾病，“方证”给了一个方向让你去走向光明，而如果你不知道“药证”的话，好比“刻舟求剑”，总是模仿，人云亦云，开出来的方看来很有道理，但是效果却一般。经方里的药物很少，我们现在从理论上理解经方的药物，能找到最近的就是《神农本草经》，所以研究经方的药，我们姑且拿这本书来说，古人的最朴素的治病思想就是某个药能导致什么结果，然后记录，下次遇到类似情况，就拿了去用，这个朴素的思维就是“药证”的初始模型，比如《伤寒论》第96条“小柴胡汤”提到“若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若欬者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。以上的药物加减其实这就是“药证”的基本体现，比如渴的时候为什么去半夏，因为我们说半夏性燥可以去水饮，人体内有水饮的时候这个人往往不渴，而水饮一去了这个人就觉得口渴，出现口渴说明已经没有用“半夏”的用武之地，反而口渴说明津液不足，津液不足反而会影响到患者正气的恢复，所以这个时候用瓜蒌的止渴的作用（参考《本经》），人参益气的作用（参《本经》），所以药证是变化的，疾病不同阶段表现出的症状不同，证可以变，药也应该变，再如147条“柴胡桂枝干姜汤”完全就是小柴胡汤变化而来。伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。发汗损表阳，下伤里阳，表里俱虚，顿生变化，胸胁为少阳经界，见满而微结，但头汗出，往来寒热，属于少阳郁证，方选小柴胡，见渴与心烦去半夏、人参加瓜蒌根，见结去大枣加牡蛎，小便不利，里阳衰恐生饮，去黄芩加桂枝（参白术附子汤），表里阳衰，易生姜为干姜，这就是变化出了一张“脉证”、“方证”、“药证”高度结合的方子！
 最后送给各位同仁一首原创小诗以共勉！
        脉方药证三者并，
        万病皆可法六经。
        遍施仁心与仁术，
        同登寿域人安宁。