汇聚专业 弘扬国医

附子粳米汤,源自东汉代医家张仲景《余匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇,原方由炮附子、半夏、甘草、大枣、粳米组成,具有温中散寒止痛、和胃蠲饮降逆的作用,主要用于脾胃虚寒、水湿内停的腹满痛证;方中附子温中散寒,半夏蠲饮降逆,粳米、大枣、甘草缓中补虚,诸药合用,则痛、呕、满诸证可除。《金匮方歌括》:“腹中雷鸣,胸胁逆满,呕吐,气也。半夏功能降气,腹中切痛,寒也,附子功能祛寒,又佐以甘草、粳米、大枣者,取其调和中土,以气逆为病进于上,寒生为病起于下,而交乎上下之间者土也,如兵法击其中坚而首尾自应也。”本方配伍精当,疗效明确,其现代基础研究及临床研究已涉及消化系统、心血管系统、免疫系统、中枢神经系统及能量代谢等多方面。

1　附子粳米汤现代药理研究

1、1[ 31 ]附子粳米汤的水煎液,对家兔的离体肠管有明显的兴奋作用,阿托品对这种兴奋作用无明显影响,其兴奋作用可能与M受体无关。本方煎液小量时对离体蛙心有明显的兴奋作用,加大剂量后则使整个心脏抑制,停止跳动。目前,国内对本方临床应用报道较多, 但对其药理研究较少。

1、2[ 32 ]半夏与附子的毒性问题。将100%姜半夏和制附子单煎剂, 100%和200%混合煎剂及100%单煎混合剂分别对动物进行了急性毒性及对血压、心脏影响的实验,结果表明以所含制附子比较,混合煎剂与单煎混合剂毒性均有所减弱,以所含姜半夏比较毒性似有增强,但均无统计学意义。对狗、大白鼠血压和离体蟾蜍心脏的影响实验,表明混合煎剂比制附子单煎剂的降压、强心作用均稍弱。认为在常量下两药是可以配伍应用的。

2　附子粳米汤药物的药理研究

2、1　对物质代谢的影响　大枣为果实类药物,果实均含糖类约713% ,蛋白质含313%并含维生素C及B、胡萝卜素及钙、磷、铁等;尚含少量苹果酸、树脂、香豆素衍生物、鞣质及多种氨基酸[ 1 ]。附子,含有乌头多糖,可通过增加葡萄糖的利用而不提高胰岛素水平机制,故可产生降糖作用[ 2 ]。半夏,具有显著的降血脂的作用,并可降低大鼠的TC、LDL - C及TC /TG,LDL - C/HDL - C比值,阻止或延缓高脂血症的形成,并对高脂血症有一定的治疗作用[ 3 ]。

2、2　对消化系统的影响

2、2、1　对胃溃疡的影响　实验证明半夏含有生物碱、β -谷甾醇、多糖、氨基酸挥发油、半夏蛋白及无机元素等多种成分[ 4 - 6 ]。半夏水煎醇沉液,肌注饥饿小鼠,能抑制胃液分泌和胃蛋白酶活性,降低胃液总酸度和游离酸度,对急性粘膜损伤有保护和促进修复作用[ 7 ] ,对消痛型、幽门结扎型、慢性醋酸型溃疡有显著的防治作用,对水浸应激性溃疡也有一定的抑制作用[ 8 ] 。研究表明由于甘草含有甘草甜素,其能在胃内直接吸着胃酸,具有抗溃疡的作用[ 9 ]。

2、2、2　对胃肠运动的影响　生半夏能明显促进胃肠运动/还能抑制胃液中前列腺素E2 ( PGE2)的含量增高,这与生半夏对胃肠粘膜的刺激有关[ 10 ]。关于半夏的镇吐作用,国内外文献报道说法不一,多数认为其镇吐作用确切。半夏能激活迷走神经传出活动而具有镇吐作用[ 11 ] ,能延长硫酸酮致犬呕吐的潜伏期或不发生呕吐[ 12 ]。能拮抗皮下注射盐酸去水吗啡犬的呕吐,此作用不受川乌的影响[ 13 ]。半夏的镇吐作用远比其镇咳作用弱,且作用时间不够持久[ 14 ]。

2、2、3　对肝脏的影响　半夏能作用于小鼠肾上腺,使血中皮质酮上升,增强皮质酮对肝脏内酪氨酸转氨酶的诱导作用,从而升高肝脏内酪氨酸转氨酶的活性[ 15 ]。半夏对家兔的胆汁分泌有促进作用[ 16 ]。甘草主要成分为甘草甜素,它系葡萄糖醛酸和甘草次酸结合而成的皂甙。早有临床报道指出甘草流浸膏能治疗传染性肝炎,从而能够保护肝细胞[ 9 ]。大枣的化学成分中包含有环磷酰腺苷(CAMP) [ 15 ]及其环磷酸鸟苷(CGMP) [ 16 ]光千金藤碱( Stepharine) ,N -去甲基荷叶碱(N - n’ornuciferine) ,阿西米洛宾(Asimilobine
’[17 ] ,大枣皂甙(Zizyphussaponiml)及[ 18 ]、桦木酸、山楂酸、苯甲醇糖甙、柚配质C糖甙[ 19 ]。在临床可用于非血小板减少性紫瘢,急、慢性肝炎和肝硬化患者的血清转氨酶活力较高的病人也有效果。用四氯化碳损伤肝脏的家兔喂给大枣煎剂后,血清总蛋白与白蛋白明显增加。说明大枣有保护肝脏、增强肌力和增加体重的功效[ 1 ]。

2. 3　对心脏的影响　动物实验表明,熟附片煎剂对附子(动物蛙、兔、蟾蜍)具有强心作用,尤其在心脏功能不全时的作用更为显著,附子经长期煎煮后毒性大减而强心作用更明显。其主要成分为甲乌药碱及非生物碱部分对心脏的直接和间接作用可增加缺血心肌流灌作用,增加缺血心
肌的供氧供能,从而改善了心肌氧的供求平衡,减少了因缺氧引起的心律失常的发生[ 17 ]。实验证明,半夏能抗心律失常[ 18 ] ,其煎剂对犬室性心动过速及室性早搏有拮抗作用[ 19 ]。

2. 4　对体温的影响　附子煎液能延迟处于寒冷情况下小鸡和大鼠的死亡时间,减少同一时间内的死亡率,并能延缓小鸡和大鼠的体温下降[ 5 ]。

2、5　对中枢神经系统的影响　实验证明,附子含有的乌头碱其分解产物具有一定的镇痛作用[ 5 ]。半夏能抑制中枢神经系统,具有一定程度的镇痛、镇静催眠作用[ 20, 21, 22) ]。从甘草皮质部提得的异黄酮类部分( FM100)有明显的镇痛作用[ 9 ]。大枣中确认其中柚配质C糖甙类有中枢抑制作用,有降低自发运动及刺激反射作用,还有强直性木僵作用[ 23 ]。

2、6　对免疫功能的影响:小鼠每d灌服大枣煎剂,连续21d,体重及游泳耐力均较对照明显提高[ 24 ]实验表明甘草甜素能非特异性地增强巨噬细胞的吞噬活性,有较强的补体抑制作用[ 25 ]。粳米,来源于禾本科植物稻(粳稻)的种仁,为饮食的上品,具有强壮身体,提高免疫的功能。
3　附子粳米汤的临床应用研究

3、1　治疗胃肠道疾病

3、1、1　顽固性久泄　徐师[ 26 ]曾用附子粳米汤加炮姜、五味子治疗数10例顽固性久泄,均获佳效。此类久泄,亦可少佐酸涩不滞之乌梅肉、焦山楂敛肠止泻。脾胃大伤、肾关不固者,宜用丸药缓图,坚持二、三个月甚至更长时间,方可奏效。如见症状改善即停药,则易使病情反复。治疗过程中,应嘱患者注意防寒保暖,适天时,节房事,这对慢性泄泻的治疗和康复极为重要。

3、1、2　胃脘痛　张李红[ 27 ]介绍脾胃虚寒的胃脘痛54例:症见胃脘疼痛伴痞满呕吐,四肢厥冷,面白少华,手足不温,脉细而迟。可用附子粳米汤加减。

3、1、3　痢　某君,自利不渴者,属太阴。呃忒之来,由乎胃少纳谷,冲气上逆,有土败之象,势已险笃,予《金匮》附子粳米汤。人参、附子、干姜、炙甘草、粳米。[ 28 ]

3、1、4　腹痛呕吐　彭君德初夜半来谓:“家母晚餐后腹内痛,呕吐不止。煎服姜艾汤,呕痛未减少,且加剧焉,请处方治之。”吾思年老腹痛而呕,多属虚寒所致,处以砂半理中汤。黎明彭君仓促入,谓服药痛呕如故,四肢且厥,势盛危迫,请速往。同至其家,见伊母呻吟床第,辗转不宁,呕吐时作,痰涎遍地,唇白面惨,四肢微厥,神疲懒言,舌质白胖,按脉沉而紧。伊谓:“腹中雷鸣剧痛,胸膈逆满,呕吐不止,尿清长。”凭证而论,则为中寒气奔迫,上攻胸胁,胃中停水,逆而作呕,阴盛阳衰之候。彭母之病恰切附子粳米汤,可以无疑矣! 但恐该汤力过薄弱,再加干姜、茯苓之温中利水。服2剂痛呕均减,再2剂痊愈。改给姜附六君子温补脾肾,调养10余日,即健复如初。[ 29 ]

3. 1. 5 　寒疝腹痛　吴远定医案[ 30 ] : 王某某, 女, 45 岁,1981年10月27日诊。两天前凌晨五时,突然脐腹鸣响疼痛,痛势剧烈,全身畏寒特甚,须紧束其裤带,加以重被,疼痛畏寒稍减,持续一小时许,天明则疼痛畏寒全无,白天一如常人。病者初不介意,但于翌日凌晨一时统统又作,症状和疼痛时间同前,白天亦无不适。诊其脉沉细无力,视舌质淡,苔薄白,饮食二便正常,据此脉证诊断为《金匮要略》之“寒疝”腹痛,证属肠胃虚寒,阳气式微,阴寒内盛。即书以附子粳米汤全方加细辛。当天服药3次,凌晨腹鸣疼痛,畏寒大减。次日仍进原方一剂。日3服,患者诸症痊瘥,两年后随访未见复发。

3、1、6　习惯性便秘　张风郊医案[ 30 ] :拱某,男, 67岁, 1959年3月27日就诊。据述习惯性便秘己十余载,每日非服润肠药和攻下药之品不可,平时小便难以控制,畏寒,四肢欠温,舌淡胖,脉沉细。命火虚衰,脾失健运,腑行不畅。治以益火暖土,温阳运脾。处方:制附片(先煎) 9g,半夏9g,炙甘草3g,大枣10枚,粳米30g,炮姜3g,肉苁蓉9g,炒路党参9g,半硫丸12g, 3剂。服上药后当夜自觉腹痛,有临厕之感,第二天曾大便少许成条,腹部频感舒畅,此后,续服此方10余剂,大便逐步畅行。

3、2　术后腹痛　正万方医案[ 30 ] :张某某, 26岁,工人。怀孕3个月余患化脓性阑尾炎,经手术而痊愈,但伤势愈合后,出现呕恶不食,肠鸣腹痛,复经西医补液消炎解痉镇痛之品,皆无济于事,后延余诊视。立温中降逆为法。予附子粳米汤。药投一剂呕吐乃止, 肠鸣腹痛亦随减, 3 剂
而愈。

3、3　产后腹痛　夏先福医案[ 30 ] :张某,女, 26岁, 1988年10月诊。5天前因横位难产入院,立即施剖腹产术。术后两天,忽然脐腹作响,绞痛,上腹部突起一个包块,便秘不通,呕吐频繁, X光透视诊断为术后高位肠梗阻,嘱其再次手术,病者不愿意手术,故求中医治疗。刻珍:脉细无力,舌淡苔白,证属胃肠虚寒,阳气式微,阴寒内结。处方:附片30g(先煎) ,炙草10g,红参10g,半夏20g,粳米50g,大枣15g,大黄6g (后下) ,日服5次。5小时后,诸证顿减,后以附子理中丸巩固。

3、4　妊娠恶阻　夏先福医案[ 30 ]杨某,女, 23岁, 1989年3月诊。受孕月余,呕吐频繁,思热饮,得食则吐,前医以香砂六君子汤、小半夏加茯苓汤等数剂罔效。余诊脉滑而细弱,舌淡苔白且胖嫩,证属脾肾阳虚,寒气上逆。处方;附片30g(先煎) ,半夏24g,粳米50g,大枣10g,炙甘草10g,茯苓20g,肉桂6g。服药呕止。

3、5　滑胎(习惯性流产) 　夏先福医案[ 30 ] : 欧某,女, 30岁, 1989年4月诊。婚前月经正常,其后每孕5～6月无故流产,先后已流产6次,别无异常。刻诊:脉沉迟细而无力,舌淡苔白且腻,证属肾阳素弱,胎元不固,故立温阳固胎之法。处方: 附片30g (先煎) ,炙甘草10g,人枣20g, 粳米20g,菟丝子20g,杜仲30g,阿胶20g(烊化) 。服药20余剂,其后足月生一男婴。

3、6　少女带下　夏先福医案[ 30 ] :魏某, 17岁, 1990年8月诊。病者13岁时月经初潮,量多色淡,平素带下如水,腰膝酸楚,溲频清彻,乏力,腰以下沉重,食少便溏,求医3年,而无一效。刻诊:脉细弱且濡,舌淡苔白,面色黧黑,少气懒言,证属脾肾阳虚,带脉虚损。处方:附片30g(先煎) ,半夏15g,党参15g;粳米15g,白术15g,茯苓15g,陈皮15g,大枣15g,鹿角霜20g,乌贼骨20g,肉桂6g。服药5剂带止。后以肾气丸巩固,其后月经正常。