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柴胡疏肝散加减治疗胁肋痛医案

2025.05.07 726阅读 评论数 3 16

 
一、初诊：肝郁气滞，治以疏肝理气
 
患者：李某某，女，53岁，2025年4月1日初诊。
主诉：胁肋部胀痛一月余，口干口苦，眼睛干涩，小便黄，大便正常。既往高血压、肾结石病史，体重200斤。
辨证：肝郁气滞证。
治法：疏肝理气，清热利湿，兼以健脾化石。
处方：
柴胡15g、麸白芍20g、生川芎15g、麸炒枳壳15g、陈皮10g、生甘草10g、醋香附10g、生鸡内金15g、郁金15g、金钱草15g、茯苓20g、生白术15g、生泽泻15g、菊花10g
5剂，代煎
 
方解
 
- 疏肝理气核心：柴胡疏肝解郁为君；麸白芍养血柔肝，与柴胡配伍补肝体助肝用；川芎活血行气，增强止痛之力；枳壳、陈皮、香附理气宽中，助柴胡疏通气机。
- 三金化石消积：鸡内金健脾消积、通淋化石，郁金活血行气兼清肝热，金钱草清热利湿、通淋排石，三药合用取“三金排石消积”之义，针对肾结石病史及湿热内蕴。
- 清热渗湿明目：泽泻、茯苓健脾渗湿，使湿热从小便去；菊花清肝明目缓解眼干；甘草调和诸药，防理气药耗伤阴液。
 
二、二诊：气机渐畅，佐以调和肝胃
 
时间：2025年4月8日。
主诉：胁痛、口苦口干、眼干、小便黄缓解，大便正常。
辨证：肝郁气滞轻减，脾胃调和不足。
治法：疏肝理气，调和肝胃。
调整处方：
柴胡12g、麸白芍15g、生川芎12g、麸炒枳壳15g、陈皮10g、生甘草10g、醋香附10g、生鸡内金15g、郁金15g、金钱草15g、茯苓30g、生白术15g、生泽泻15g、菊花10g、香橼10g、佛手10g
5付，代煎
 
方解
 
- 减药用意：柴胡、白芍、川芎减量，防疏肝过度耗气伤阴。
- 加药要点：香橼、佛手疏肝和胃、理气止痛，药性温和，强化疏肝同时调和脾胃；茯苓增量至30g，增强健脾渗湿之力；“三金”（鸡内金、郁金、金钱草）续用，巩固化石排石之功。
 
三、三诊：瘀血作祟，活血逐瘀兼顾清利
 
时间：2025年4月17日。
主诉：后背轻微痛、不胀，右下腹痛，余症减轻，大便正常。
辨证：肝郁气滞兼血瘀（肝经气分邪除，血分瘀滞未消）。
治法：疏肝理气，活血逐瘀，清下焦瘀热。
调整处方：
柴胡12g、麸白芍15g、生川芎12g、麸炒枳壳15g、陈皮10g、生甘草10g、醋香附10g、醋延胡索15g、炒川楝子6g、酒大黄6g、生牡丹皮12g、燀桃仁10g（打碎）、冬瓜子15g、生泽泻15g、茯苓30g
5付，代煎
 
方解
 
- 疏肝理气基础：柴胡疏肝散维持疏肝主法，调畅气机以治其本。
- 活血逐瘀核心：合金铃子散（川楝子、延胡索）疏肝泄热、活血止痛，针对肝郁化火兼血瘀之腹痛；合大黄牡丹皮汤（大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜子）泻热破瘀、散结消肿，清下焦瘀热治右下腹痛。
- 佐使配伍：茯苓、泽泻健脾渗湿，防瘀热与湿互结；甘草调和诸药，缓急止痛；“三金”暂去，因气分湿热已减，侧重血分逐瘀。
 
四、随访与调护
 
药后诸症消失，唯眼睛干涩未愈，嘱常饮菊花茶清肝明目，以善其后。
 
五、按语
 
本案以“肝郁气滞”为核心病机，初诊紧扣“气滞兼湿热、结石”，以柴胡疏肝散配伍“三金”（鸡内金、郁金、金钱草），既疏肝理气又消积排石，标本同治；二诊气机初畅，减疏肝之品，加香橼、佛手调和肝胃，“三金”续用以固结石之基；三诊辨明血瘀为主，转以活血逐瘀为要，暂去“三金”，体现“随证治之”的灵活性。全程兼顾痰湿体质，贯穿健脾渗湿，后期以菊花茶调理肝阴，层次清晰，体现中医辨证论治的精准性。
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