门诊医案小结
患者李某,男性,67岁
主诉:双肩关节疼痛半年,加重2月。
病史:患者与半年前劳累后出现双侧肩关节疼痛、活动受限,劳累及受凉后加重,休息后减轻。于社区卫生院按摩、针刺后症状无明显减轻。2月前无明显诱因上述症状明显加重,休息后无缓解。舌红,苔薄白,脉弦细。
查体:双肩关节无明显肿胀,肩峰下压痛无明显放射痛,双侧肩关节外展120度,前屈150度,内收25度,外旋30度,后伸15度,活动是疼痛加重,肱二头肌长头试验阴性。
辅助检查:结果暂未回报。
中医诊断:肩周炎
证 型:气血瘀滞型
辨证要点:患者双肩关节疼痛,经络痹阻,气滞血瘀,不通则痛,故出现双肩疼痛,舌红,苔薄白,脉弦细,脉涩等皆为气滞血瘀之象。
治 法:化瘀通络 蠲痹止痛
方 药:身痛逐瘀汤加减。
秦艽(3克)、川芎(6克)、桃仁(9克)、红花(9克)、甘草(6克)、羌活(3克)、没药(6克)、当归(9克)、五灵脂(6克)、香附(3克)、牛膝(9克)、地龙(6克)
6剂,每日1剂,水煎分两次温服。
患者郭某,男,45岁。
主诉:腰骶部疼痛1月。
病史:患者于1月前受凉后出现腰骶部疼痛,僵直,活动后加重,休息后减轻,未做特殊治疗,休息后无缓解。舌淡红,苔薄腻,脉沉弦。
查体:腰椎无畸形,腰肌紧张,腰4.5椎体棘突旁及骶髂关节部位压痛,无放射痛双侧直腿抬高试验阴性,髋关节活动无明显受限。
辅助检查:腰椎CT:L1-5椎体缘骨质变尖,部分骨赘形成,前纵韧带可见多发条状密度影,双侧骶髂关节骨密度增高,可见三角形密度影。。
中医诊断:痹病。
西医诊断:强直性脊柱炎。
证 型:寒湿阻闭型
辨证要点:患者因长期劳损,复遭风寒湿邪侵袭,致经络痹阻,气血凝滞,不通则痛,故出现腰骶部疼痛,僵直。舌淡红,苔薄腻,脉沉弦等皆为寒湿闭阻之象。
治 法:祛风除湿,温寒散结
方 药:麻桂温经汤 乌头汤 蠲痹汤加减,痛甚者加威灵仙,乳香、没药;风胜者加秦艽、防风、川芎;寒胜者加附子,肉桂、干姜;湿胜者加防己、泽泻、薏苡仁;骨质疏松者加龟板、鹿角胶。
麻桂温经汤:麻黄、甘草、红花各24克,桂枝、赤芍、桃仁、白芷各36克,细辛12克。
乌头汤:麻黄、芍药、黄芪、炙甘草各9克,川乌 9克。
蠲痹汤:当归、羌活、姜黄、黄芪、白芍、防风各9克,甘草3克。
5剂,每日1剂,水煎分两次温服。

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