精选 云医案:癃闭急缓验治二则

2021.08.15 2767阅读 评论数 3 54
    《类证治裁·闭癃遗溺》曰:闭者小便不通,癃者小便不利。凡小便排出甚少或完全无尿排出者,统称癃闭。此病病因各有不同,但都使膀胱气化失司,水道不利,临床常以虚实之分,今列举验治两案。

    案一。李某,男,54岁,2021年7月30日初诊。因前一天工作劳累,晚餐时饮冰啤酒1000多毫升,半夜小腹拘急,小便点滴,不能解出,急在当地诊所治疗,给予口服抗生素,静脉点滴左氧,膀胱热敷等治疗,仍未见尿液排出,尿闭10余小时,急入我院。
    刻诊:患者痛苦面容,小腹胀满特甚,尿道灼痛,尿欲解不下,口苦口渴不敢饮,大便未解。

    查体:膀胱区隆起拒按,叩触浊音,舌质紫暗,苔白厚腻,舌两侧有齿印,脉数洪。B超检查:提示前列腺肥大,增生并钙化,双肾多发性结石,膀胱高度充盈,尿潴留。

    本患者因饮食不当,酿湿生热,湿热不解,下注膀胱,膀胱湿热阻滞,气化不利,则小便不通,尿液点滴,发为癃闭。追问病史,患者嗜好烟酒,既往有尿不净,尿后点滴,有前列腺肥大增生病症,今尿闭,十万火急,急则治其标,治疗六腑以通为用,着眼于通利小便。内服药物缓不济急,唯有通之之法,导尿为要。
    立即留置导尿,再予八正散合五苓散,清热利湿通瘀。

    处方:木通8g、车前子10g、扁蓄15g、瞿麦15g、山栀9g、滑石18g、甘草3g、大黄9g、苍术12g、黄柏10g、生蒲黄10g、泽兰10g、猪苓10g、茯苓20g、泽泻15g、桂枝8g。颗粒剂6剂,冲服,日2次。3天后拔除导尿管,小便自如。
    八正散出自《太平民和剂局方》,是用来清利下焦湿热之主剂,但凡证见尿赤涩痛者,皆可用之。
    案二。黄某,女,50岁。因小便频数,尿量少反复发作一月余,于2021年8月9日就诊。
患者既往有癃闭史,7月初无故早晨和上午尿频、尿量少、无尿痛,反复小便10~20余次,心烦,时有腰骶胀不适,小便不利为主症,曾服济生肾气丸调理无效,反而尿量少加重,又改服八正散仍无效。

    刻诊:患者瘦小体弱,精神一般,略见气短、乏力,以尿频尿急尿少为主诉,无尿痛,小便清略带黄,肛门常排气,口干,常强迫已饮水,少腹无臌隆,无压痛,全身无水肿,食欲一般,舌质淡苔白滑,脉浮。尿液分析检查:镜检白细胞(+-)其他无异常。

    患者小便不利,虽尿频尿急,但尿量少,无尿道涩痛等症,非淋证,是癃病也。体虚之人排尿困难,口渴,见有气短、乏力,每每早晨上午时刻尿频10~20余次,为太阳病时辰,脉浮在表为气虚证候,辨为太阳病蓄水证兼气虚,选春泽汤治之。
    处方:人参10g、白术20g、茯苓30g、泽泻10g、猪苓10g、桂枝12g。

    患者服2剂后便电话告知,尿量增多,次数减少,睡眠安、人轻松,有如释重负之快。继服一周无恙。
    春泽汤来自于《医方集解》,是五苓散加入人参组成。五苓散是张仲景治疗膀胱蓄水证经方,加入人参后是用于人体元气不足造成的水湿停聚,停聚在小腹部而出现膀胱不利,其作用是补气、温阳、利水,用于体虚之人的排尿困难,口渴,气短,乏力等症状。此患者服用济生肾气丸反而引起尿少,症状加重,说明其主证是气虚而不是肾阳虚引起的膀胱不利,温阳为过则津液竭,利水无力则水湿停聚下焦不出,所以需补气为先,才能化解膀胱蓄水一症。
    以上两侧病案,均应用了五苓散。五苓散一方出自张仲景所著《伤寒论》一书当中,曰:“太阳病蓄水证太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之”
    五苓散作为经方,被历代医家沿用,用于治疗以小便不利为主症及兼症的多种疾病,其辨证之思路及用药之巧妙应为后人所识。温化膀胱,使气化不利有所转归,促进膀胱的排尿功能,是治疗小便不利的关健。掌握经方精髓,临床加以辨证,活用效如桴鼓。
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