精选 什么才是2型糖尿病的根本病机（2）
2型糖尿病（T2DM）的根本病机脾虚毒损，解决脾虚的根本是减少和延缓胰岛β细胞的凋亡，人参是关键用药。毒损一方面可以促进胰岛β细胞的凋亡，治疗方法是活血化瘀、祛痰化浊；毒损另一方面可导致胰岛素抵抗，那么如何解决胰岛素抵抗的问题?
俗话说，哪里有压迫，哪里就有抵抗。胰岛素抵抗也是因为压迫所致，是身体环境压迫所致，肥胖是压迫，进食过多、加餐是压迫，进食油腻过多是压迫，有毒有害食物是压迫，怕冷怕热体质也是压迫，因为上述压迫，一方面可使胰岛β细胞过早、过快衰老，甚至凋亡（死亡的另一种形式），另一方面可以使胰岛β细胞好不容易分泌出来的胰岛素也不能正常发挥作用，这就是胰岛素抵抗。这可以解释临床上很多T2DM患者经过抽血化验发现，体内胰岛素水平不仅不低，反而是高胰岛素水平。胰岛素本身是降血糖的，按理说高水平的胰岛素不应该出现高血糖，这是胰岛素出现了作用障碍的缘故，也就是出现了胰岛素抵抗。
解决胰岛素抵抗的方法是解除压迫，锻炼、减肥、适当节制饮食、不加餐、食物不要过于油腻都是有效的方法，尤其是锻炼和减肥至关重要。在我看来，运动对于T2DM至少发挥了50%的作用，没有运动，糖尿病很难控制的好，有了运动，饮食控制、药物都可以稍微放得宽一些。人都是有惰性的，多数都有点懒，尤其是胖人，动了就累，就更不想运动了。但不管怎样，T2DM的患者还是要动起来。有一次在公园中遇到一个背水的人，用大塑料壶背在背上，从山上把水背到山下，再背回家，不是为了喝水，是为了锻炼。那位大叔跟我说，他的母亲有T2DM，但十分喜欢运动，早期没有用药，就是运动，到晚期才使用的胰岛素，但直到快80岁才有并发症，都快80岁了，随它去吧，不管那么多了，心态放的很好。这位大叔自己也是学习他母亲的做法，60多岁，每天坚持背水，说以后万一血糖高了，适当的再用些药物，过了70岁就任它去吧，值得了。这个例子说明了锻炼对于T2DM的重要性，贵在坚持。研究表明，增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性，降低体重，减少身体脂肪量，增强体力，提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。运动形式可多样，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太极拳、跑步、游泳等。总之，动起来就好。
药物方面，西药减轻胰岛素抵抗的经典药物是二甲双胍，该药还可以降低食欲，对T2DM的控制有利。使用中药治疗主要有两个方面：一是辨证使用中药，热性体质的T2DM以白虎汤加人参汤为主，寒性体质的以金匮肾气丸为基础。辨证的方剂因为调整了人体偏颇的体质，不仅可以存进胰岛β细胞存活，也可以存进胰岛素有效发挥作用，道理很简单，因为胰岛β细胞和胰岛素所处的环境是相同的。类似人参可以促进胰岛β细胞存活，减缓其凋亡，在中药当中也有减轻胰岛素抵抗的，主要包括黄芪、黄连。事实上中药的作用是很难绝对划分的清楚的，因为中药的成分十分复杂，黄芪也是如此，黄芪除了具有减轻胰岛素抵抗的作用，也有存进胰岛β细胞存活的作用。黄连是降糖的专药，著名中医糖尿病专家——仝小林教授，就把黄连作为降糖的专药，而且是大剂量使用，30g以上。黄连的作用有些类似二甲双胍（减轻胰岛素抵抗）+格列类的降糖药（促进胰岛素分泌）。缺点是太苦了（汤剂和颗粒剂由于要把黄连溶于水，特别的苦，有时患者难以接受），另外需要长时间的服用效果才会明显。因此我常在治疗T2DM的中药辨证方剂中加入大剂量的黄连（60-120g），做成水丸剂，长期服用，一般一个月患者的血糖就会下降，优点是患者不觉得药苦，能够长期坚持服用，价格也比较合适，比汤剂、颗粒剂便宜得太多，关键是符合T2DM这种慢性病的治疗规律，所以见效也不足为奇。
举个例子。我最早治疗的一位T2DM患者，很喜欢运动，方式也很简单，就是每天走路，坚持走路，这么多年一直是这样。他是没有饮食控制的，一顿一般2碗饭，也喝汤，也饮酒（每周1-2次，每次2两白酒），因此虽然他患有T2DM，但是没有影响到生活质量，他的优点是爱运动，坚持运动。他的降糖方案是：开始的时候使用的是二甲双胍+格列齐特控制血糖，控制得还可以。后来我给他加上了中药水丸（参苓白术散+大剂量黄连）长期服用，血糖进一步好转，后来还出现了头昏，空腹血糖只有4点几 mmol/L，因此就把格列齐特减量至1/3-半片，每日1次，二甲双胍0.25，每日2次服用，血糖回升到5-6mmol/L，头就不昏了，可见中药是可以协助降糖的，其机制不外乎增加了胰岛β细胞存活的数量和减轻了胰岛素抵抗。后来患者出现了肝功能的异常，转氨酶开始增高，我说这回以后可能不能喝酒了，因为喝酒会加重肝损害。开始我认为可能与使用西药降糖药有关，但后来我查了资料发现，T2DM也可以导致肝硬化，于是调整了中药思路，加用了活血化瘀、保肝降酶的中药以后肝功能也恢复正常了。现在就是吃点格列齐特、二甲双胍、中药水丸，坚持运动，已经10年的糖尿病了，没有并发症。
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张宝华
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2021-03-01 10:32
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