中药不秘传之在于量:手足冰凉就用"当归四逆汤"
第1次看王幸福老师书上所写的当归四逆汤的剂量吓了我一跳,我摘录一下:“入冬以后,有不少青年女性找我咨询和治疗手足冰凉,而且不少网友也问到这个问题,甚至有的人问得更细,能否常喝阿胶或是吃大枣、龙眼肉。这么多人关心这个问题,看来不是个小问题,所以有必要谈一谈这方面的话题和治疗。手足冰凉,尤其是青年女性,不是什么大问题,也不是什么疑难杂证,早在2000多年前,医圣张仲景就解决了这个问题。《伤寒论》351条谈的就是这个问题。《伤寒论》原文:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。当归四逆汤:当归三两(45g),桂枝三两(45g),芍药三两(45g),细辛三两(45g),甘草二两(30g)炙,大枣二十五枚,通草二两(30g)。上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升。”(方中剂量为我临床习惯用量。)”看完后别的剂量我都能够接受,只是细辛45克,我真是有点接受不了。这45克的细辛不会有副作用吧?(王幸福老师临证心悟系列丛书)
查阅了一下中药学上写细辛用法用量1~3g。散剂每次服0.5~1g。外用适量。难道是王幸福老师写错了?后来我又查阅了很多相关的材料,找到了一个靠谱的说法:“细辛用量的论述,以目前的资料看,最早见于宋,陈承《本草别说》“细辛,若单用末,不可过半钱匕,多用即气闷塞,不通者死”,一钱匕相当于1.5至2克, 半钱匕即不超过1克;后广传于明·李时珍《本草纲目》,其引《本草别说》“承曰:细辛,若单用末,不可过一钱,多则气闷塞,不通者死”。他把半钱匕说成一钱,好象是比《别说》的量要大(古之一钱约折合今之3克),但因为《本草纲目》的影响较大,后世医家以讹传讹,没有理清“若单用末”,无论汤剂粉剂,复方单方,一概说成“不可过一钱”,直到现在。那么细辛究竟有没有毒性?宋,陈承所说是否可信呢?据现代药理研究表明,细辛主要含挥发油,油中的有效成分为甲基丁香油酚(约50%)、黄樟醚(10%)及榄香素等,有毒成分为黄樟醚。华细辛挥发油对蛙、小鼠、兔等,初呈兴奋现象,继即陷于麻痹状态,逐渐使随意运动及呼吸运动减退,同时反射消失,终以呼吸麻痹而死亡,呼吸先于心跳而停止,对心肌、平滑肌有直接抑制作用。醇浸出液在兔身上,能拮抗吗啡引起的呼吸抑制。对小鼠灌胃与静脉注射,其半数致死量分别为123.75毫克及7.78毫克/10克。细辛醇浸出液之毒性大于水煎剂。所以与“多则气闷塞,不通者死”是吻合的。那么为何临床汤剂用大剂量也没事呢?原来细辛在高温中煎煮30分钟后,挥发油中的黄樟醚仅存原药材的2%,所以,假如粉剂用1克有效的话,汤剂煎30分钟就要用到50克才有效。如果“不过钱”的话,则连隔靴搔痒的作用都没有。而且现在细辛的品种与传统的品种也有很大的差异,传统的品种应为华细辛,与之相近的为北细辛(辽细辛)和汉城细辛,此三种都是现在《中国药典》收载的药用细辛正品。而现在有些地方更用土细辛(除正品外的其他细辛)代替正品细辛,效果更大打折扣了。据实验证明:正品细辛中的甲基丁香油酚和黄樟醚含量远高于非正品,三种正品细辛中的甲基丁香油酚含量依次为汉城细辛>北细辛>华细辛,黄樟醚含量华细辛>北细辛>汉城细辛。还有药用部位也有不同,传统细辛是用根部入药,现在是全草入药,而其挥发油含量从多到少依次为根、全草、叶。采收季节也不同,传统是农历二、八采收,此时所含的有效成分最高,而现在因为利益的驱使,就不一定分时候了,其有效成份就很不稳定了。所以细辛的用量应根据具体情况而定,如果用末(不管单用还是复方)遵照“不可过一钱”是对的,但如果入汤剂则绝不可如此,否则用了等于没用,那就无怪乎中药没效、中医无用了。但此等谬误何时能休呢?”这里用充分的理论和实验提到煎汤30分钟需要用50克才能有效,更有些材料中提到60克也没有问题。可见王幸福老师细辛煎汤剂45克是肯定没有问题的。 有了这些理论性的支持,我决定先用15克细辛试试看,手脚冰凉的病人很多,这种病人多为女性。第1位病人是女性,39岁,身体容貌瘦弱,面色略显苍白,自己叙述自幼爱手脚冰凉,生了孩子之后尤其明显,每到秋冬季节更是严重了,天气刚刚转凉,就得穿上厚鞋和带上手套,明显比别人早了一个季节。月经错后量少,而且容易痛经。平时还会有遇凉水后手关节疼的毛病。脉象沉弱,舌淡白。于是按照王老师的处方减量使用:当归20g、桂枝20g、赤芍20g、细辛15g、丝瓜络20g、川芎10g、熟地黄30g、菟丝子15g、鸡血藤15g、生姜30g、炙甘草15g、大枣15枚(切)。10剂,水煎服。10天之后病人来复诊,我首先关注的是是否有中毒现象?我婉转的详细询问了病人服药后有没有相关中毒反应症状:“头痛、呕吐、胸闷、呼吸急促、躁动不安、面色潮红” 病人对这些一一进行了否认,只说吃药之后,手脚开始暖和了,面色也开始红润了,感觉舒服了很多,并没有什么不良反应。这些回答令我欣喜异常,原来中医不传之秘真的在量啊! 同时也再次感触到王幸福老师对于尊重古方剂量的应用。这些剂量的应用是在学校和医院所学不到的。这些古方的剂量也正是这些方剂有效和无效的原因。于是我又给这位复诊的病人开了10天中药,剂量加大到王幸福老师书中的剂量如下:【处方】当归30g、桂枝30g、赤芍30g、细辛15g、丝瓜络20g、川芎10g、熟地黄60g、菟丝子15g、鸡血藤15g、生姜30g、炙甘草15g、大枣15枚(切)。10剂,水煎服。过了10天病人再来复诊,表示效果更好了,手脚已经基本不凉了。于是我又给她开了10天的中药,基本上给她治愈了这个疾病。王幸福老师在这篇文章的最后写了这样一段文字:临床上我治疗此证比较多,尤其是青年女性,西医多归为末梢血液循环不好或雷诺病,亦有认为是缺铁性贫血。但没有什么好的治疗方法。在这方面中医治疗却是长处,治疗效果还是好的。主要方子就是当归四逆汤为主进行加减。实践证明,仲景不欺我也。最后我要说的是我们开诊所的医生和其他的医生不一样,我们要靠疗效吃饭,没有疗效就没有病人。没有病人我们就不能生存发展下去。所以多学习,学好习才是我们唯一的出路。
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这个药物用量可能与病人个人体质也有关系,我这曾有师兄分享曾经用5g细辛,病人就出现嘴麻的症状,而有的病人细辛用到30g却无任何不良反应
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