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     三焦辨证学说是藏象学说的发展，源自于《难经》、《黄帝内经》，清代温病学家吴鞠通在总结前人经验基础上，对温病上、中、下三焦辨证论治提出了“治上焦如弱，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。确立了相对完整的外感热病三焦辨证论治体系，为后世学者更深入学习三焦辨证提供了理论依据。肌痹最早见于《黄帝内经》、《素问•长刺节论》云：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹”。是由于寒湿、湿热、热毒等邪浸淫肌肉，闭阻经络，气血壅滞，出现一处或多处肌肉疼痛，麻木不仁，甚至肌肉萎缩、疲软无力、手足不遂的一类疾病。西医中风湿性多肌痛、多发性肌炎、皮肌炎、纤维肌痛综合征等均属于肌痹范畴。
一、病在上焦，宜解肌宣痹清热：
     3肌痹病在上焦者，病位以肺为主，病人多表现为发热恶寒、咳嗽、肌痛、皮疹、瘙痒、苔薄、脉浮等，因肺主卫，外合皮毛，肺又为娇脏，湿热、寒湿、热毒等外邪侵袭，首先伤肺，营卫不和则发热、恶寒；热毒袭肺，煎灼津液，肺气郁闭则口干、咳嗽、气急；湿热或寒湿日久，郁而生热，痹阻肌肤，则肌肉萎酸疼痛、无力；若毒邪充斥皮肤则发疹、热毒炽盛，内陷心包则发为高热烦躁、迅速软瘫、喘憋心悸等。此为肌痹初起，当以三焦辨治，正如《温病条辨•上焦篇》第2条所述“凡湿病者，始于上焦，在手太阴”。临床治疗多以解肌、宣痹、解毒为主，临证多选银翘散为主。案（1）马××，女，30岁，于2014年10月12日就诊，2年前因四肢肌肉无力、眼睑水肿红斑，在当地医院误诊为：颈椎间盘突出症，治疗均无明显疗效。查血清酶等相关指标异常，诊断为皮肌炎，遵医嘱服用甲泼尼龙、环孢素、甲氨呤效果不显，刻下症：恶风发热、口微渴、胃纳欠佳、夜寐可、二便正常、舌暗红、苔薄白、脉濡，实验室指标：肌酸激酶741U/1、血沉35mm/n，中医诊断：肌痹，方选银翘散加减，处方：金银花30克、连翘15克、蒲公英30克、葛根60克、荆芥10克、牡丹皮15克、紫草10克、土茯苓10克、浙贝10克、生石膏30克（后下）、穿山龙30克、伸筋草10克、路路通10克、生薏苡仁10克、木瓜10克、生甘草15克(1×7剂，水煎服，每日一剂，早晚分服)。2周后患者复诊：自诉四肢无力症状改善、斑疹减轻、口干明显、汗出，于原方基础上加黄精30克、生地30克、麻黄根15克、葛根30克减石膏、木瓜，继服一月，激素用量减半，肌酸激酶下降至396U/n、血沉正常，临床症状明显减轻。

     按：本例疾病处于肌痹初期，病在上焦，正气尚存，以邪实为主，当先从肺论治，以辛凉之品金银花、连翘、荆芥等外疏表邪，其中金银花、连翘配蒲公英、土茯苓、浙贝以清热解毒，重用葛根以解肌兼透疹生津液等；紫草、牡丹皮清热凉血，以透疹消斑；石膏以其辛寒透热外达，然寒凉之品用之过惟恐惊遏血液，故适当加入行散通络舒筋之品，如穿山龙、路路通、生薏苡仁等，其中穿山龙乃治疗风湿疾病妙药，对于细胞免疫与体液免疫均有调节作用，以上诸药共奏清热解肌、凉血通络之功，而邪热日久易耗伤津液，故加入黄精、生地、麻黄根以固护阴液。

二、病在中焦者，宜清热利湿解毒：
     病在中焦者，病位在脾胃，此时患者有肌肉酸胀不适、关节红肿疼痛、乏力发沉、食欲减退、腹胀恶心、苔厚或腻、脉濡等。此乃上焦病变未及时控制，进一步传变入中焦，或外邪直中中焦，脾胃受损，而中焦脾胃乃全身气机之枢纽，邪气内犯脾胃，以致气机不畅、津液运化失常、聚湿生痰，痰湿之邪流注全身肌肉筋骨，而发为肢体酸重不适、日久化热、湿热夹杂或热毒内蕴，外注肌肉筋骨，故肌肉痛不可触，甚至出现关节红肿、皮肤红疹等。肌痹中期多会出现以上证候，故当从脾3胃论治，而又以湿热为主，湿热内蕴又易成瘀化毒，故治疗时根据具体临床兼证应分别重视清热、祛湿、解毒，同时注意畅通中焦气机，以统筹兼顾，斟酌用药。《温病条辨》曰：“治中焦如衡，非平不安”若湿热同在，应注意上常用方剂有清热利湿之品，如四妙、白虎加桂枝汤合宜痹汤、三石汤等，并常结合清热解毒之品蒲公英、金银花、黄连等。此外，反复难治性肌痹，体内常有瘀血为患，故临床上治疗肌痹时，常以活血化瘀之品，如：牡丹皮、赤芍、鸡血藤、三棱、莪术、三七、五灵脂、红花等。
案（2）葛××，男，64岁，于2016年3月10日就诊，全身肌肉游走性疼痛4个月，经相关检查于当地医院诊断为：风湿性多肌痛，有类风湿性关节炎病史8年，长期服用甲氨蝶饮、来氟米特治疗。刻下症：全身肌肉酸痛不适、关节僵硬、呈游走性，常因气候变化或冬季加剧，口渴喜饮、胸脘不适、乏力、自觉全身困重难忍、胃纳欠佳、夜寐多梦、小便偏黄、大便正常，辅助检查：血沉55mm/n，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，中医诊断：肌痹（中焦湿热证），方选白虎汤合宣痹汤加减，处方：石膏30克（先煎）、知母15克、桂枝10克、葛根30克、连翘10克、土茯苓10克、黄岑10克、砂仁10克、佛手10克、赤小豆10克、防己10克、穿山龙10克、忍冬藤10克、地龙10克、当归10克、乌梢蛇10克（10剂，每日一剂，浓煎早晚各一次），10天后复诊：症状缓解，肌肉及关节疼痛减轻，再改为代加工中药丸长期服用六个月，每日三次，每次4克，餐后30分钟温水送服，具有补益肝肾、扶正祛邪、驱风散寒、阳中求阴、滋阴生津、凉血消肿、止痛解挛、宁心安神、柔肝造血，调养脾胃之功，处方：生黄芪500克、砂寇仁各150克、灸甲片300克、田三七300克、野蚂蚁500克（后下）、穿山龙300克、鸡血藤300克、生白术300克、葛根300克、赤白芍各150克、酒当归300克、夜交藤300克、焦山楂150克、杜仲300克、川怀牛膝各300克、川芎100克、太子参300克、制附子100克、玄参300克，坚持服用半年后全身肌肉疼痛、关节僵硬症状全部消失，至今已康复痊愈。

三、病在下焦，宜益气补肝肾：病在下焦以肝肾为主，表现为肌肉萎缩、皮肤发黑、畏寒、疼痛较前可减轻、形体消瘦、头晕耳鸣、牙齿脱落、舌暗、脉沉等，此因疾病日久、正气渐虚、病邪深入下焦元阴受损、肾精暗耗，又肝肾同源，精血互化，故肝肾阴虚，甚至阴损及阳或久服寒凉之品伤及脾阳，后脾肾阳虚，阳损及阴，以致元阴、元阳受损而可形成阴阳两虚之证。此时邪少正虚，症状虽有所缓解，但病机复杂，正气大衰，若复感它邪，则极易发展成邪盛危候。另外，可有上中下三焦同病、虚实夹杂，故肌痹后期，在重视培补正气从肝肾论治的，同时应当注意整体辨证，以补不足，损有余，此期常用药物多归肝、肾二经，性味多为甘、咸、寒以质重、性沉降或血肉有情之品为主，如山茱萸、熟地、怀牛膝、鹿角胶、龟板、黄精、当归、阿胶等，诸药直趋下焦而填补真元，此谓“治下焦如权，非重不沉”，常用方剂一甲复脉汤、二甲复脉汤、大定风珠、虎潜丸、六味地黄丸、八珍汤等。

案（3）刘××，男，42岁，于2017年8月10日就诊，四肢肌肉无力年余，未系统治疗，刻下症：四肢无力、颈部僵硬、双上肢抬举困难、下肢颤动、语言不利、肌肉疼痛不明显、心烦盗汗、口干口苦，吞咽偶有不适感，二便调、舌红中间裂纹、舌苔薄白、脉弦细，中医诊断：肌痹（肝肾不足、阴虚血瘀证），治以补肝肾、滋阴活血，方用独活寄生汤合大定风珠加减，处方：山茱萸30克、石斛30克、麦冬10克、天麻15克、龟板胶12克、白芍30克、熟地30克、川牛膝15克、桑寄生15克、羚羊角粉0.6克（另冲）、茯苓15克、当归15克、鬼箭羽10克、鸡血藤20克（14剂水煎服，每日一剂，早晚各一次，饭后30分钟温服），半月后复诊：诉四肢肌肉无力感减轻、口干口苦明显改善、夜寐欠佳、舌红苔腻、脉沉细，遂于前方基础加鳖甲30克（先下）、珍珠母30克（先下）、莪术10克、玫瑰花10克减石斛、麦冬，服用60天后患者诸症明显改善，后改为代加工中药丸长期服用一年告愈。

四、讨论：
    从中医辨证体系，三焦辨证与其他各种辨证如卫气营血、六经、脏腑辨证等，医者是在长期临床门诊中实践与理论相结合，验方与辨证相结合，从人体上、中、下三焦辨证既是对卫气营血横向辨证的进一步发展，形成了温病的纵横辨证体系，又将脏腑辨证融入其中，重点论述以三焦所述脏腑的病变，吴鞠通《医医病书•治内伤须辨明阴阳三焦论》中提到：“必究上中下焦所损处，补上焦以清华灵空，补中焦以脾胃之体用各适其性，使阴阳两不相奸为要，补下焦证亦是强调以脏腑辨病位，以腑之体用确立的治疗原则”，因此，三焦辨证并不仅局限于外感温热病、湿热病的范畴，以三焦概五脏作为证治体系和主线可广泛运用于许多疾病。临床上对肌痹的辨证论治缺少统一规范，用三焦辨证即可以脏腑为基础，又能揭示肌痹的病机、病位特点和病程发展，并且简明、实用，临床上运用更方便，为三焦肌痹证的辨证与治疗打下扎实的中医药治疗之基础。
                   杨家强主任撰稿