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临诊碎玉—《伤寒论》第149条学习小结
秦立志 秦立志医生工作室 2022-03-15 16:59
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第149条.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之;但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149)

提要:柴胡证误下的变证及成痞的证治。

(1)伤寒五六日，……而解：伤寒五六日，是邪气传经之期，证见呕而发热，即是少阳病之特征，故云柴胡汤证具。柴胡证本当禁下，若以他药攻下，多可致变证百出，今幸误下后其人正气尚盛，证情未变，柴胡证仍在，故可再与柴胡汤疏解少阳之邪。虽已下之，犹未铸成大错。但毕竟因下后正气有所损伤，所以药后正气在药力协助之下，奋力驱邪，多可出现战振，然后见发热汗出而解，亦即战汗作解。此言第一种转归。

(2)若心下满而鞕痛者，……主之：此言第二种转归，少阳误下之后，若内陷之邪热与素有之痰水相结，则出现心下满而硬痛的结胸证，治疗当用大陷胸汤泻热逐水。

(3)但满而不痛者，……心汤：此言第三种转归。误下后出现心下满而不痛之证，此非结胸，而是宿证。这是由于误下后脾胃之气受损，邪气乘虚内陷，寒热之气壅于中焦，脾胃之气失于升降，气机壅滞痞塞所致。这已和少阳半表半里之气不和无关，故柴胡不中与之；而当以半夏泻心汤降逆开结消痞。

以方测证，本证当见心下痞塞， 噁心呕吐，下利等，且当以呕为主。本方以半夏为主药，并以之名方，即取其降逆止呕和胃消痞之意。痞由寒热之气壅塞中焦而成，故用芩、连苦寒而降，清热以和胃；辛温之干姜配半夏，温脾开结以散寒；佐人参、炙甘草、大枣之甘温，补中益气，以助脾胃斡旋健运之力。诸药辛开、苦降、甘补，合为降逆和中消痞之剂。

(4)结胸与心下痞，其病因、病机、证候绝然不同，本条以硬痛为结胸，不痛为心下痞，这是辨证要点，当注意鉴别。

(5)据《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》载："呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之"。可知本证当见呕吐，肠鸣，下利，心下痞。本方用药以半夏为主，半夏为蠲痰化饮圣药，能治心下坚痞，故亦称其为痰气痞。曾治某司机，素嗜饮酒，患心下痞，并时时噁心呕吐，大便不调，脉弦滑，舌苔白等证。辨为酒湿生痰，痰浊成痞。服本方一剂后，大便泻下白色粘液甚多，心下痞坚之证即十去其七，凡四剂而痊愈。可见"痰气痞”的说法与临证甚合。

半夏泻心汤，冠于诸泻心汤之首，实为内科治疗胃脘病开辟了法门。尤其是虚实兼夹、寒热错杂证则可于诸泻心汤中随手拈来，往往获得奇效。现代医学所谓急性胃炎、胃肠炎、溃疡病，以及肝、胆等疾患，凡以呕、痞为主证者，运用半夏泻心汤加减，多能获效。
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临诊碎玉—《伤寒论》第149条学习小结
秦立志 秦立志医生工作室 2022-03-15 16:59
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第149条.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之;但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149)

提要:柴胡证误下的变证及成痞的证治。

(1)伤寒五六日，……而解：伤寒五六日，是邪气传经之期，证见呕而发热，即是少阳病之特征，故云柴胡汤证具。柴胡证本当禁下，若以他药攻下，多可致变证百出，今幸误下后其人正气尚盛，证情未变，柴胡证仍在，故可再与柴胡汤疏解少阳之邪。虽已下之，犹未铸成大错。但毕竟因下后正气有所损伤，所以药后正气在药力协助之下，奋力驱邪，多可出现战振，然后见发热汗出而解，亦即战汗作解。此言第一种转归。

(2)若心下满而鞕痛者，……主之：此言第二种转归，少阳误下之后，若内陷之邪热与素有之痰水相结，则出现心下满而硬痛的结胸证，治疗当用大陷胸汤泻热逐水。

(3)但满而不痛者，……心汤：此言第三种转归。误下后出现心下满而不痛之证，此非结胸，而是宿证。这是由于误下后脾胃之气受损，邪气乘虚内陷，寒热之气壅于中焦，脾胃之气失于升降，气机壅滞痞塞所致。这已和少阳半表半里之气不和无关，故柴胡不中与之；而当以半夏泻心汤降逆开结消痞。

以方测证，本证当见心下痞塞， 噁心呕吐，下利等，且当以呕为主。本方以半夏为主药，并以之名方，即取其降逆止呕和胃消痞之意。痞由寒热之气壅塞中焦而成，故用芩、连苦寒而降，清热以和胃；辛温之干姜配半夏，温脾开结以散寒；佐人参、炙甘草、大枣之甘温，补中益气，以助脾胃斡旋健运之力。诸药辛开、苦降、甘补，合为降逆和中消痞之剂。

(4)结胸与心下痞，其病因、病机、证候绝然不同，本条以硬痛为结胸，不痛为心下痞，这是辨证要点，当注意鉴别。

(5)据《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》载："呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之"。可知本证当见呕吐，肠鸣，下利，心下痞。本方用药以半夏为主，半夏为蠲痰化饮圣药，能治心下坚痞，故亦称其为痰气痞。曾治某司机，素嗜饮酒，患心下痞，并时时噁心呕吐，大便不调，脉弦滑，舌苔白等证。辨为酒湿生痰，痰浊成痞。服本方一剂后，大便泻下白色粘液甚多，心下痞坚之证即十去其七，凡四剂而痊愈。可见"痰气痞”的说法与临证甚合。

半夏泻心汤，冠于诸泻心汤之首，实为内科治疗胃脘病开辟了法门。尤其是虚实兼夹、寒热错杂证则可于诸泻心汤中随手拈来，往往获得奇效。现代医学所谓急性胃炎、胃肠炎、溃疡病，以及肝、胆等疾患，凡以呕、痞为主证者，运用半夏泻心汤加减，多能获效。


（6）渊雷案：此条论误下少阳者，或不变坏，或变结胸或变痞也，意谓正气充实，脏腑无他种弱点者，虽误下而不变坏。若其人本有水饮者，误下则成结胸，若其人胃不健全者，误下则成痞，痞亦胃炎之一证也。柯氏以偏表偏里分结胸与痞，近似而未尽然。复与柴胡汤一段，已于中篇百六条下释讫。半夏泻心汤，有呕而肠鸣之证，其病在胃肠，说详百六十四条（生姜泻心），及《金匮要略今释》。本条专论误下少阳之变，故半夏泻心汤之证候不具也，云柴胡不中与者，以柴胡证泻心证皆有胸满，故辨之也。柴胡证是胸胁病而胃受影响，泻心证是胃病而胸胁受影响，其雷鸣呕利，亦为柴胡证所无。

释义:柴胡证误下可能有三种情况，即下后证未变;下后变为结胸证;下后变为痞证。

伤寨柴胡证误用下法，若正气盛邪未内陷，仍为柴胡正，则仍以柴胡汤治之。服柴胡汤后，正气盛邪，必蒸蒸寒战，汗出而解。

 若病人素有内饮，下后邪热内陷，水热相结，便成结胸，宜大陷胸汤治之。

 若下后邪热内陷，郁结心下，满而不痛，则成痞证，同时有呕吐、下利、腹鸣等证，宜半夏泻心汤治之。柴胡证与痞证的鉴别是:柴胡证，胸胁苦满(自觉)、寒热往来(半表半里);痞证，心下痞满(自觉与他觉)、 无寒热往来(里证)。

半夏泻心汤方

半夏半升(洗) 黄芩 干姜 人参 甘草(炙)各三两.九克 黄连一两.三克 大枣十二枚(擘)

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓,再煎取三升，温服一升，日三服。

方义:此痞为寒热互结正虚之证，心下痞闷不适,按之软而不痛，呕吐、腹满或泻下，其病在脾胃。因吐故用半夏以止呕降逆，因有热故用芩连清热，因正虚故用参、草、大枣以补虚健脾，因下寒故用干姜以温之。因证为虚实寒热交错，故药亦寒温并用，寒不伤脾，温不助热，并行不悖，各尽其用。使热清痞散，寒解正复而病愈。

此条属于病例性条文：一个病人感冒后，本来是发热头疼，汗出或者无汗，头疼颈强，大小便正常。五六日后症状变化，
出现：发热恶寒往来，并且口苦，腹胀不想吃饭，干呕或者呕吐，几天不大便，这个时候医生认为是实证，用了下法治疗，治疗后疾病没有好，可能出现以下几种转轨：

一就是少阳证仍在用还用小柴胡治疗，

    柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。

服用后战汗而解。这是第一种转轨和治疗方法。

    二就是转为结胸，若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之;出现结胸证，用大陷胸汤治疗。

    三就是出现但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。既然是痞证，就用泻心汤治疗，但是也可以用小柴胡汤治疗。
此条出自《伤寒讲稿辑要》转载著名出处。