汇聚专业 弘扬国医

1　辨证选穴,合理配伍
重视中医理论对针灸临床的指导作用,强调穴位的选取,刺激手法的选择,都要以辨证诊治为基础。如以临床多见的腰痛为例,循经取穴、以痛为腧的方法比较常见,则根据疼痛的部位、性质、伴随症状及体征,把腰痛分为寒湿腰痛、风寒腰痛、湿热腰痛、痰湿腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛6个证型。在治疗时选穴配穴同中有异,刺激方法各有不同。如寒湿腰痛、风寒腰痛、肾虚腰痛都可用肾俞、命门,但寒湿腰痛配昆仑、太白,以补火助阳、健脾化湿;风寒腰痛配风池、跗阳,以去风定痛;肾虚腰痛配关元、悬钟,以补肾填髓、强腰壮骨。再如岔气腰痛,特点是腰部无明显的肿胀及压痛点,体位变动时疼痛,深呼吸、咳嗽亦可引起疼痛。证属络脉气血瘀滞,治以通络止痛。循经取远端穴位如攒竹或人中用泻法强刺激,同时嘱患者前后左右活动腰部;或在疼痛部位浅刺,在皮下或皮内,同时让患者活动,以达到行气通络止痛。
在临床过程中,有许多通过辨证论治而取得显效的病例,曾有一位患者,主要症状是双小腿恶风,总是感觉有风从皮肤进入,盛夏也要穿两条裤子,已有两年余,经中药及针灸治疗未见明显改善。患者40刚过,仍在壮年,无显明其它不适感,舌脉无特殊,小腿也不发凉,辨证为局部卫气运行障碍,卫外功能失调。立法为调畅卫气,用局部多针浅刺法以加速卫气运行,结果得到满意的疗效;另有一患有恶性淋巴瘤的女性患者,右侧后背疼痛,用吗啡、度冷丁等亦不能止痛,彻夜不眠,甚则大汗淋漓,以夜间为重,采取局部多针浅刺的方法,行针20分钟,当晚疼痛缓解即入睡。
中医认为,生命活动的基本形式是气的升降出入运动,所谓“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”。疾病的本质是脏腑功能失调,导致气机升降失常。肺失肃降则咳逆,肝阳上亢则晕眩,脾气不升则泻泄,胃气不降则呕恶,心阳不能下温肾阳则肾水寒而浮肿,肾阴不能上济心阴则心火亢而不寐。针灸治疗的根本在于调气,调和经脉气血,调整气机升降。因此,作者本人非常重视气机升降,并善于通过腧穴配伍,应用适当刺激手法以加速气机升降,治疗多种病症。如用太渊透列缺、大陵透内关、太白透公孙,治疗气逆动膈的呃逆。用太白配足三里,表里经原合相配,以健脾和胃、升清降浊,治疗脾胃失和所致的恶心呕吐、腹胀腹泻。心俞、肝俞、脾俞、胃俞等腑脏穴相配,以调整脏腑气机,治疗头晕、失眠等症。再如对中风的治疗,笔者认为,尽管见症多端,其病位以心、肝、肾为主,要把握其阴虚阳亢、下虚上盛、升降失常的基本病机。临床常见肝肾阴亏,心肝阳亢、风邪为病,或兼夹痰热瘀血,治疗宜清上补下、熄风降逆为法,以平肝熄风以清其上,壮水涵木以补其下。头部用百会、前顶、后顶、通天、风池熄风降逆、健脑安神;上肢取曲池、合谷清热祛风,支沟清热泻火、通利三焦、列缺补肾养阴、壮水填精;肢用足三里:通降腑气、升清降浊;绝骨补肾益阴、填精补脑,太冲疏肝理气、养阴熄风。
2　进针深浅有度,运针手法独特
要善于用多针浅刺法,进针浅到针“挂”在皮肤上,或刚将穿透皮肤。浅刺法的特点是,充分利用皮肤表层广泛的感受器,来调理机体的机能。常用于以下几种情况:
第一,阿是穴多针浅刺以散风清热、以治疗风邪侵袭经络而致的疼痛。如周围性面神经麻痹初期的耳后疼痛、落枕等。因为风为阳邪,其初中人也浅,宜浅刺散之,深刺则徒伤气血,引邪深入。
第二,局部多针浅刺治疗多种皮肤疾病。如围刺治疗带状疱疹,局部散刺治疗疮疖、皮肤不仁等。这是遵循《内经》病在皮刺之皮,刺皮无伤肉的原则。笔者多次用此法治疗麦粒肿,1～2次治疗后红肿多能消散。
第三、用局部多针浅刺,配以百会、四神聪、本神、神庭以镇静安神、熄风止痉,治疗面肌痉挛,取得较好的疗效。第四,脏腑背腧穴浅刺,以调整脏腑功能,调和阴阳气血,治疗多种慢性疾病。本人用此法治疗多例顽固性失眠、慢性头痛、眩晕等病均取得良好的效果。
本人也经常运用深刺法。常用曲池深刺透曲泽和小海,以清理上焦心、肺之热,治疗外感热证和中风初期风阳上扰,或痰热内闭。在治疗三叉神经痛时,用4寸长针,从太阳透到颊车,治疗两支以上的三叉神经痛。此外,皮下透刺也是本人常用的方法,例如用大陵透内关,太渊透经渠,神门透通里治疗顽固性呃逆;公孙透太白治疗脾胃虚弱,脘胀嗳气等等。
针刺是一种创作疗法,操作时一定要小心谨慎,不可草率从事。进针时讲究“速而轻”,就是进针速度要快,手法要轻,尽量减少疼痛。但是也不可一概而论,疼痛本身是一种针感,也可以说是在皮部的一种得气,在有些情况下是治疗所需要的。
有四种进针法———连续押、角度押、捻押、空押中,前三种有轻微疼痛,是皮部得气的需要;只有空押没有疼.痛,用于仅需要深部得气的情况。像上面说的多针浅刺法,就需要在皮部得气,因此,进针时手法要稍重,此时用捻押法,以达到一定的刺激强度。《灵枢·五乱》有“徐入徐出,谓之导气,补泻无形,谓之同精”之说。运针时讲究“短小结合,快慢兼施”,就是提插同谋要短,捻转角度要小,提插捻转速度要快,同时向深部缓慢进针,快速捻转提插具有催气的作用,缓慢向深层进针能得到悠扬的效果。这样既可减少对局部组织的损伤,又可尽快激发经气。本人主张分层候气法,认为皮、脉、肉、筋、骨各层组织针感不同,不同的疾病需要在不同的层面得气。从病因来说,风热侵袭应浅刺以出阳邪,寒湿伤人应深刺以出阴邪。从局部病症来说,要遵循《素问·齐刺》的原则“刺骨者无伤筋,刺筋者无伤肉,刺肉者无伤骨”。从脏腑辨证来说,心肺病证浅刺,在表皮或皮下得气,脾胃病症在肌肉浅层得气,肝肾病症在肌肉深层得气。
针灸选穴及针刺手法心得
3　病例介绍
例1:李某,男,49岁,1997年2月27日初诊,胃脘胀满1年。初起伴疼痛、吞酸和胃部烧灼感,经服中药症状有所减轻。现胃脘胀痛,恶心欲吐,食少纳呆,两胁胀满不适,口干口黏,大便两日一行,舌苔黄厚而腻,脉弦滑。证属中焦湿阴,木土失和。治以清化中焦,疏调土木。处方:公孙、内关、期门、膻中、中脘、天枢、足三里,毫针泻法,留针20分钟,隔日1次。方中内关、公孙宽胸理气,和胃降逆;中脘、天枢、足三里和胃通肠,降逆止呕;膻中、期门疏肝理气。治疗2次后,胀满明显减轻,仍有胁下不适,时感恶心。再治3次,症状全部消失。
例2:陈某,女,53岁。1999年5月初诊。患者近3月来胁肋胀痛,大便秘结,每因食后发作更甚,曾自服舒肝丸之类成药,药后见效,停药则复发,舌边红、苔略厚,脉弦而略缓。经辨证,此胁肋肝胆气机之闭塞,由肠腑之阻滞不通日久而致,故通肠利便乃治本之法。治疗:针天枢、气海、下脘、支沟、照海、上巨虚、期门,留针20分钟。针3次后大便每日一行,随之胁肋胀痛亦减,复针3次,大便秘结、胁肋胀痛如失。
随着生活条件的改善,生活质量的提高,人们对针刺治疗的无痛性要求越来越普遍。要想使针刺治疗更加普及,就必须做到无痛进针。而这一问题,通过针刺手法技巧的改进是完全可以解决的。兹将笔者根据自己的临床实践及亲身试针经验总结出的采用快速进针方法时最易于被忽略的几个致痛因素及首创的缓慢无痛进针法介绍如次。
1　快速无痛进针法
快速进针,是无痛进针中最常用、最基本的方法。经常在自己身上试针的人都知道,在毫针的进针过程中,痛觉最常出现在针尖破皮的瞬间,所以只要使针尖在破皮的瞬间速度达到最快,就可以达到无痛进针的目的。但是事实上,许多针灸医师都做不到这一点。我们曾让几位工作数年甚至几十年的针灸医师在我们身上扎针,结果发现他们的进针都很疼,而且疼痛都是出现在针尖破皮的那一瞬间。表面看起来,他们的进针速度似乎都很快(他们极力做到这一点),但仔细观察就能发现,实际上并非如此。我们在自己身上试针的次数已逾千次,总结出快速进针时最易于导致疼痛,且又易于被忽视的几个主要原因:
1.1　进针发力前针尖与皮肤的距离过近
进针发力前针尖与皮肤的距离过近是导致进针疼痛最常见的原因。许多医师在进针前,总习惯将针尖置于穴位处的皮肤上,并使针尖紧贴皮肤。这样,经过加速,针尖在穿过皮肤之后速度的确最快,但是在穿过皮肤的那一瞬间,针尖的速度却是最慢的(从零开始加速)。这种方法虽然有助于准确的定位,但疼痛在所难免。尤如子弹在穿出枪膛时速度最快,但其在与弹壳分离之时,速度却也是从零开始的。
实践证明,要想在针尖破皮时不产生疼痛,应使针尖与皮肤保持约1cm的距离,然后再开始发力进针,使针尖在穿皮的瞬间速度达到最快,这样就不容易出现疼痛了。例如管针,管针放在穴位上时,针柄尾部露出管外约2～3mm,进针时如果将手指先紧贴针尾,再往下用力压,这样由于速度慢,不但会出现疼痛,而且针尖还有可能不能进入皮下。正确的方法应当是让手指与针尾保持适当距离,然后快速敲击针尾,使手指与针尾接触时速度达到最快,这样不但能使针尖快速穿皮,而且不痛。
1.2　押手未起到应用的作用
由于皮肤都有一定的弹性,在皮肤的下面又有脂肪、肌肉等组织,使皮肤对针尖的冲击具备了一定的缓冲能力。故即使针尖在抵及皮肤表面时的速度足够快,也有可能因针尖下的皮肤下陷,使针尖与皮肤的相对速度迅速减慢,从而产生疼痛。要解决这个问题可以借助于押手。用押手压实穴位,并撑开穴位处的皮肤,这样可以增加皮肤张力,减少因皮肤以及皮下组织下陷而对针尖产生的缓冲作用。
1.3　针尖太钝
针尖太钝也是导致进针疼痛的重要因素。毫针的消毒一般采用高温高压的蒸气消毒法,而在高温下,针尖会变得越来越钝。针尖太钝,进针时穿过皮肤的速度自然会减慢,故导致疼痛。毫针在高温消毒过多次以后,应当予以更新,或定期磨利一下针尖。
1.4　酒精渗入针眼产生疼痛
酒精是针刺前穴位皮肤消毒最常用的。有些针灸医师在治疗中,常常等不及酒精挥发就匆匆将针刺入穴内,这样易使酒精沿针眼渗入,产生明显的疼痛感。正确的做法,应当是等酒精挥发后再进针,自然就避免了酒精渗入针眼的问题。
2　缓慢无痛进针法
以往,毫针的无痛进针一般都是采用快速进针法,而笔者通过反复的亲身试针,发现缓慢进针也是无痛进针一个很实用、有效的方法。
缓慢无痛进针的方法是:以单手持针法,必要时使用押手,将毫针垂直于皮肤,针尖置于皮肤表面,垂直皮肤向下施加微力,力量小至不使针尖下皮肤产生明显的凹陷;在此基础上进行微小幅度的捻转,捻转的角度在15°以内,且越小越好;捻转的速度应缓慢而均匀。这样,经过1～2min的反复捻转,针尖就会逐渐“钻”透皮肤,进入皮下。向下施加的压力过大、捻转角度过大、捻转速度太快或不均匀,都是导致缓慢进针法疼痛的因素。另外,井穴等痛觉十分敏感的部位,不适于使用缓慢进针法。
使用这种缓慢进针法,虽然很难做到完全无痛,但可使痛感减轻到很轻微、易忍受(如蚊虫叮咬)的程度,而且如应用熟练,也有可能在进针中不产生任何感觉,大大减少了患者的恐惧。但使用这种缓慢无痛进针法,必须要很有耐心,最好采用针柄较粗的毫针如盘龙针,以便于在小幅捻转中能更好地控制角度。建议在应用于临床之前,先在自己身上练习并熟练掌握后,再在患者身上使用。
五脏六腑 秉性各异
受文化背景及认知方法的影响，中医所说的脏腑，不仅是解剖学上的概念，更是一个生理病理的综合概念。
在这样一个认知体系中，人体被看成一个小宇宙，脏腑被看成一个小社会，因而中医理论中的脏腑不仅各有其职（“岗位职责”），而且还具有“三性”：
一是自然属性：基于“天人相应”理论，中医学认为人体脏腑与自然界有着内在的关联，如肝属木，应春、应风；脾属土，应长夏、应湿等。二是社会属性：如心为君主之官，肝为将军官等。三是生理特性：如肺为娇脏、脾喜燥恶湿等。
通过联想类比，可以说每个脏腑都被赋予了拟人化的鲜明个性和鲜活特质。因此，临床不仅需要明晰脏腑之“能”，更应该了解其“性”。
在《素问•脏气法时论》中不仅描述了五脏之病与季节、昼夜的关系，而且指出了其治疗中的苦欲喜恶，如“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之……心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之……脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之……肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之……肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。”这里的补泻之义，即是就五脏本身的喜恶而言，顺其性者为补，逆其性者为泻。
由此不难理解，只有在治疗过程中充分适应脏腑的个性特点，做到投其所好，顺性而治，才能收到药中肯綮之效。
顺性治病 组方用药
顺心之性
心为君主之官，属火，应夏、应热。其功能有二：一为主血脉，即推动血液在脉中运行，心气是其源动力；二为主藏神，主司人的精神、意识及思维活动。
血脉宜畅，惟此才能保证血行的顺利及心血的供应；神宜静谧，惟此才能调控血行，神态安和。二者构成和谐的状态。
但心为火脏，“心恶热”（《素问•宣明五气论》），不耐热扰，一旦有热，无论来自内外，如暑热、风热、痰热、湿热、肝火、胃火、肺热、积热、虚火等，均易扰动心神，可见心烦、狂躁、心悸、失眠、多梦、口舌生疮等症。
因此，治心一则多清，常用泻心汤、黄连温胆汤、导赤散、朱砂安神丸等；二则要处理好血与神的动静关系。
顺肺之性
肺为相傅之官，属金，应秋、应燥。其功能有主气、司呼吸，主宣发、肃降，主通调水道等。因肺“两叶白莹，虚如蜂窠”（《医宗必读》），外合皮毛，开窍于鼻，易招致邪侵又不耐邪侵，风寒、风热、风燥均易伤之，故有“娇脏”之称。故护肺重在加强调摄以顺应四时。
此外，肺居高位，形如“华盖”，宣发向外，肃降向下，共同完成津液、水谷精微的布散及浊气的排出。而肺主肃降， 一方面有赖于肺的宣发通达，一方面还需要清凉、湿润的环境。
因此，治肺当注意宣与降、散与收的结合，如麻黄与杏仁、麻黄与石膏、桔梗与杏仁、麻黄与白果、桔梗与枳壳等药对均是这种用药的经验总结。
顺脾（胃）之性
脾胃为仓廪之官，属土，应长夏、应湿。胃主受纳，脾主运化，共同完成饮食物的消化吸收及其精微的输布，有“后天之本”之称。
在生理特性上，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥；脾主升清，胃主降浊，“脾宜升则健，胃宜降则和”。（叶天士）脾气不升者，可见食欲不振、食后胀满，大便溏泄，或头晕眼花，或脘腹坠胀，或脏器脱垂等；胃气不降者，可见脘腹胀满，纳差、呕吐或呃逆等。因此，治疗脾胃病尤应处理好升降关系。
据叶天士“太阴脾土，得阳始运；阳明燥土，得阴始安”之言，欲升脾须先燥脾，因“脾燥则升”。（《医学求是》）燥脾时因于脾虚当健脾，因于湿困当除湿，可选用补中益气汤、升阳益胃汤、参苓白术散、平胃散等，若重升提则用柴胡、升麻等。
欲降胃多先润胃，可选用益胃汤、养胃汤、沙参麦冬汤等，若重降逆则用旋复花、代赭石等。此外，叶天士说“胃喜为补”，指出食疗与食养均应顾及、顺应胃的感受。
顺肝之性
肝为将军之官，属木，应春、应风。其功能主要有二：一为主疏泄，即可疏通与升发，能藉此调畅气机、促进脾运胃纳、调畅情志等；二为主藏血，可贮藏血液与调节血量。
肝为风木之脏，性喜条达而恶抑郁，主升、主动。一旦遭遇忤逆，如抑郁或恼怒，则极易使“刚脏”的本性显露，桀骜不驯，气机逆乱，扰及四邻，或横逆犯胃乘脾，而致胃痛、痞满、呕吐、呃逆或泄泻等，或上逆而呈肝阳上亢，致头痛、眩晕，甚或中风等。此如《四圣心源》言：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”
但肝的功能又充分体现了其“体阴而用阳”的特点，疏泄与藏血相辅相成，藏血充盈则肝体得养，而能发挥调畅气机、通达气血之用；疏泄正常，则血行畅达，有利于藏血而充筋养目。
因此，肝用太过往往因于肝体不足。在此背景下，治疗肝之病变，于疏理肝气时一定要注重养柔肝体，药用当归、白芍等，方选四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散、镇肝熄风汤等。
顺肾之性
肾为作强之官，属水，应冬、应寒。其功能为藏精、主水、主纳气。因所藏“先天之精”是构成胚胎发育的原始物质，故又有“先天之本”之称。
肾中精气，可分阴阳。肾阳者，又称为元阳、真阳，对机体各脏腑组织起着推动、温煦作用；肾阴者，又称为元阴、真阴，对机体各脏腑组织起着滋养、濡润作用，因而肾又称“水火之宅”，且“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”。（张景岳）
鉴此，治肾之病当注意以下几点：
一是据“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”（《素问•六节脏象论》）之言，肾中精气宜涵蓄敛藏，不宜轻举妄动，但病之久甚，则其又往往难以幸免，即“五脏之伤，穷必及肾”。（张景岳）如水不涵木，肝肾阴虚，可致寄居之相火冲逆上炎，症见头目不清，视物不明，耳鸣耳聋，五心烦热，性欲亢进，梦遗早泄等，治宜滋阴降火，方选知柏地黄汤。
二是肾“合水火二气”（《理虚元鉴》），根据阴阳互根、互生互化之原理，补益肾中阴阳则颇有讲究，即如张景岳所言：“善于补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而泉源不竭；善于补阴者，必于阳中求阴，则阳生阴长而生化无穷。”
三是肾为水脏，职司开阖，主导着全身水液的代谢，开阖失司的水肿、遗尿均可通过补肾来解决。也正因于此，致使无论肾阳虚与肾阴虚，均可出现水湿停潴的内环境，对此不加处理，则肾虚难复。故此《金匮》肾气丸与钱乙的六味地黄丸中均用茯苓、泽泻予以渗利。
除上述原则外，还需注意对脏腑特性的总体把握。
藏泻有别。《素问•五脏别论》言：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”指出五脏藏精气而宜“满”，六腑传化物而多“实”（以通为用，以降为顺）；进而说明脏病多虚，腑病多实；脏实者可泻其腑，腑虚者可补其脏。
三焦各异。《灵枢•营卫生会篇》言：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，形象地描述了上、中、下焦的生理状态。据此，吴鞠通提出了三焦辨证的治疗原则，即 “治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”
意为上焦部位最高，而近于表，故病在上焦，宜用如羽毛般轻清升浮之品；中焦处于上、下焦之间，是升降出入的枢纽，故病在中焦，用药须不偏不倚，中正平和如秤杆之平衡；下焦部位最低，而偏于里，故病在下焦，用药须重浊，犹如秤砣般沉重潜降之品，才能直达病所。此虽针对温病而立，实则治疗内伤杂病时也可加以借鉴。
前后配穴法又称腹背阴阳配穴法,胸腹为阴,背腰为阳,此法也即《灵枢·官针》所云之“偶刺法”:“以手直心若背,直痛所,一刺前,一刺后,以治心不痹”。俞募配穴法是该法中的典型运用,针灸临床中又不局限于俞募配穴,可选取前后部位的腧穴配伍成处方。前后配穴法在针灸临床中应用广泛,笔者临证运用中略有心得,分述如下。
1　前后配穴治疗尿潴留
取穴:(1)曲骨、中极、关元、三阴交、阴陵泉;(2)肾俞、膀胱俞、次、委阳。
操作方法:曲骨、中极、关元穴均斜刺,进针0.8～1.2寸,行提插捻转手法使针感向会阴部放散,如针刺时患者有憋尿感,则不宜深刺。三阴交穴与皮肤成45°角刺入,行针使针感沿下肢内侧向上放散。肾俞、膀胱俞、次均直刺,行针使针感向前达外膀胱及会阴部。阴陵泉、委阳穴均直刺,行针使酸胀感向大腿内侧放散。针刺得气后接电针仪,疏密波,以病人耐受为宜,留针30min。先取第1组穴位针刺,出针后观察4h,如仍未见排尿,或虽有排尿但有尿不尽感则针刺第2组穴位,出针后4h内观察疗效。留置导尿管的患者则每日使用一组穴位针刺,2天后拔除尿管,4h内观察疗效。
疗效:36例患者中,经治疗后痊愈(针刺后小便自解,尿液能排尽者)30例;好转(小便自解,但不能排尽,每次尿量在200ml以上者)4例;2例无效(针刺2次后均不排尿或排尿少于200ml者),治愈率达83.3%。其中病程短者数小时,长者1～2月,多为留置导尿管的患者,经夹闭尿管训练无效。
2　前后配穴治疗脊髓性截瘫
取穴:(1)足运感区、中脘、气海、关元、带脉、血海、足三里、阳陵泉、悬钟;(2)督脉在损伤平面以下排针至腰阳关、殷门、委中、承山、丘墟。上肢瘫加曲池、外关、合谷。
操作方法:排针即自上而下、排列有序的密集针刺方法,在督脉循行线路上,脊髓损伤平面以下隔1寸左右扎1针。手法以传统提插捻转为主,每穴运针1～2min,得气后接电针仪,以相邻的一对穴位为一组,加电针2～3组,疏密波,以病人能耐受为度,刺激量不宜过强。其余穴位均常规针刺,行提插捻转手法使局部有酸胀感,以针感向肢体远端放散为佳。留针30min。以上2组穴位交替选用,每日1次,30次为1个疗程,1个疗程后统计疗效。
疗效:痊愈(神经系统功能恢复,行走自如,大小便通畅)3例,显效(神经系统功能部分恢复,能拄拐独立行走,大小便功能得到改善)10例,进步(神经系统功能有些恢复,能拄拐站立或行走,大小便功能中有1项好转)7例,无效(治疗前后无变化)2例。总有效率达90.9%。
3　前后配穴治疗假性球麻痹
取穴:(1)舌下三针(上廉泉、上廉泉左右各旁开0.8寸)、舌体正中舌前至舌根的连线、通里、丰隆;(2)风池、风府、天柱、两侧风池连线。
操作方法:患者卧位低头,嘱患者将舌伸出上翘或垫无菌纱布将舌拽出(对于无法伸出或上翘者),以26～28号毫针,平面5～10°进针,在舌体正中舌前至舌根的连线上舌前、舌中、舌根处各点刺一针,深0.5～0.8寸,每穴捻转2～3次即可出针。舌下三针向上进针1～1.5寸,行针以使下颚、舌体、舌根部有强烈的酸胀感或放散感为度,不加电。两侧风池的连线上取3～5处点刺,深0.5～0.8寸,每穴捻转2～3次后即可出针。风池穴向喉结部位刺入1.5寸,风府穴向下斜刺0.5～1寸,天柱穴向内斜刺0.5～1寸,通里、丰隆常规针刺,留针30min,间隔10min行针1次,以局部有酸胀感为度。上述2组穴位交替使用,每日针刺1次,15次为1个疗程,2个疗程后评定疗效。
疗效:痊愈(经过治疗吞咽困难得到缓解,能顺利饮水、进食,声音嘶哑、呛咳消失,吞咽活动协调,语音流利)16例;有效(经治疗后,进食较正常,偶有饮水呛咳,声音嘶哑消失,语言欠流利,能简单说话)8例;无效(经过2个疗程后,症状无明显改善)6例,总有效率为80%。
4　结语
前后配穴法是针灸临床中常用的配穴方法,此法选用前后部位的腧穴配伍组方,能协调人体一身之阴阳气血平衡,从而调节经脉脏腑的虚实盛衰。以上举出3种临证处方,仅为抛砖引玉,尚希专家及老师指正。
针刺手法有广义与狭义之分,广义的针刺手法是指针刺操作全过程中的施术方法,包括进针前的准备、治神、揣穴、循切,以及进针后的操作和出针等各种手法;狭义的针刺手法是指毫针从进针后到出针前的一系列操作方法。
1　针刺手法的起源与形成
针刺手法是伴随着针刺术产生的,据考证针刺起源于砭石,在原始社会出现了石针、骨针,奴隶社会出现了青铜针,封建社会出现了金针、银针[1]。可以想象,不同的针具,操作方法也一定不同。1973年我国湖南马王堆三号汉墓出土的帛书中,有一篇“脉法”的文字,其中有关用砭石刺破痈肿放血排脓的记载,名之曰“启脉”,是迄今发现最早的关于刺法的记载[2]。可以说“启脉”是原始针刺手法的雏形。而真正意义上的针刺手法,是伴随着技术的进步,针具的改良,到了《内经》时代才逐渐成熟的。
《灵枢》和《素问》都各列有专题讨论针刺手法,从针刺工具,针刺前的准备及进针、留针、出针,到针刺方向、针刺深浅与补泻、禁忌等,“巨细备至”,成为后世各家刺法的宗祖,标志着针刺手法的形成。
《灵枢·官针》是讨论针刺法的专篇,共载有九刺、十二刺、五刺等26种刺法,其中的许多刺法至今仍在沿用。《灵枢·九针十二原》提出“右主推之,左持而御之”的双手配合进针法。《素问·针解篇》、《素问·刺要论》、《灵枢·刺节真邪篇》、《灵枢·小针解》等进一步论述了针刺中的“治神”、“守神”、“调气”、“行气”及进针方向、针刺深浅、留针、出针等基本方法与原则。《灵枢》的“九针十二原”、“经脉”、“根结”、“终始”、“官能”各篇,及《素问》中的“宝命全形论”、“调经论”等篇,对针刺手法的施术原则与操作方法作了较全面的阐述,如捻转补泻、开合补泻、呼吸补泻、徐疾补泻、摄、爪、切、按、扪、进、退、弹、摇、动、等方法。《素问·离和真邪论》说:“必先扪而循之,切而散之,推而按之,弹而努之,爪而下之,通而取之,外引其门,以闭其神。呼尽内针,静以久留,以气至为故,如待所贵,不知日暮;其气已至,适而自护,候吸引针,气不待出,各在起处,推阖其门,令神气存,大气留止,故命曰补。”这些话便成了后世单复式手法的经典。
《难经》是继《内经》之后的又一部经典医籍,全书八十一难中有三十二难涉及针灸。在针刺手法上,《难经》更加强调左右手的配合,如“七十八难”说:“知为针者信其左,不知为针信其右。当刺之时,必先以右手压按所针荥俞之处,弹而努之,爪而下之”,“七十一难”说:“刺阴阳者,先以左手摄按所针荥俞之处,气散乃内针”。此外,《难经》非常重视营卫,认为补泻之法必须知营卫之气的流行、分布,然后据其循行逆顺而施术,进一步发展了《内经》的迎随补泻和提插补泻。《难经》还根据五行生克学说,提出以五输穴配五行的“子母补泻法”、“泻南补北法”等,以及针刺的时令深浅法,认为针刺应结合气血与时令变化,春夏刺浅,秋冬刺深。
春秋至三国的名医也多精于砭石,如秦医缓和扁鹊及其弟子,医圣张仲景及名医华佗,都曾以针术疗病。针刺手法正是在历代医家的实践中不断发展完善。
2　针刺手法的发展
从两晋开始,针灸学进入了一个全面发展的时期,其标志是皇甫谧《针灸甲乙经》的成书。据《隋书·经籍志》记载,这一阶段的针灸书还有许多,其中当有关于针刺手法的论述,可惜均已亡佚。《甲乙经》虽有关于针刺法的论述,但多为摘自《内经》的原文,并无多少新意。到了唐代,孙思邈在其《千金要方》中对针刺法的理论作了不少发挥,载有锋针、毫针、大针、火针、白针、温针、燔针等多种针具,并就操作技巧、临证要求、主治病症、治疗禁忌等作了详细阐述。
金元时期,有两位针灸家对针刺法贡献最大。一位是何若愚,著有《流注指微论》,他对针刺法的贡献主要在五个方面[6]:(1)发挥了《内经》关于气血流注、脉气开合的理论,首次提出子午流注针法,倡用按时取穴;(2)根据十二经脉的五行属性,提出补生泻成,由经络气血多少而定针刺浅深;(3)创立接气通经法;(4)发挥《难经》“春夏刺浅,秋冬刺深”的理论,引申于“刺肥人者,以秋冬齐;刺瘦人者,以春夏齐”;(5)将转针左右方向不同解释为迎随补泻,并区别男女。何氏虽然大大丰富了针刺法的内容,但是由于其法过于繁琐,不便应用,流传并不很广。另一位是窦汉卿,主要著作《针经指南》,内容有《标幽赋》、《流注通玄指要赋》及流注八穴、手指补泻等。窦氏全面分析和总结了古代针刺补泻手法的基本结构与形式,在其《针经指南》中载述了“真言补泻”、“寒热补泻”、“手指补泻”,较金以前有了很大发展。他将《内》《难》中有关手指补泻的内容整理归类,成为“手指补泻十四法”,对后世影响很大,以后的《针灸聚英》、《针灸问对》、《医学入门》等文献无不受其影响。到了明代,杨继洲的《针灸大成》对针灸理论及针刺手法又作了进一步的总结。清代的针灸学著作不如明代丰富多采,且多承袭前人,缺乏新意,其中载有关于针法内容的有《医宗金鉴》、《针灸集成》等。
到了近代,针刺法又有了进一步的发展,出现了承澹安、赵熙、朱琏、鲁之俊、陆瘦燕等一批针灸大家。这里仅以承澹安、陆瘦燕为代表,作简要介绍。在针刺手法上,承澹安强调指力的练习,对进针、刺针的方向,直接刺激与间接刺激都作了详细说明。其手法有单刺术、旋捻术、雀啄术、屋漏术、置针术、间歇术、震颤术、乱针术等8种,并自云“八节针法,参酌日本新针法编写”。他将“兴奋”、“镇静”、“强刺激”、“弱刺激”、“抑制”、“诱导”等西方医理应用与针刺手法的解释,颇富创新精神。陆瘦燕则更重视古典针法的整理与研究,他将针刺手法重新科学归类,分为基本手法、辅助手法、复式手法三类,每一类又包括若干种。这样的分类方法一直沿用至今。他还将各种手法按作用分为候(催)气、行气、补泻三大类。陆氏对针刺手法的另一重大贡献是对“烧山火”、“透天凉”的研究,从文献到临床及实验都做了大量的工作,取得了丰硕成果,极大地丰富了针刺手法的内容。
3　针刺手法的现状
近年来,国内关于针刺手法的研究方兴未艾。如杨氏[9]结合现代物理理论,研制出了针刺手法参数分析仪,为针刺手法量的客观化研究提供了现代手段。关于补泻手法的作用机理,有研究发现[10],捻转补法对健康人皮肤温度有升高作用,而捻转泻法无明显作用。而范氏[11]的以每博血流量作为观察指标,研究了徐疾补泻法对中风患者下肢血流量的影响,结果表明补法使每博血流量增加,泻法使之降低。解氏[12]从神经解剖学的角度探讨了“巨刺法”的作用机理,认为脊髓、脑干网状神经结构、丘脑非特异性投射系统及大脑皮层是“巨刺”产生效应的物质基础。李氏[13]采用“微电脑信息检验分析系统”,记录了32例胃十二指肠疾病患者的体表胃电作频谱分析,结果显示:留针足三里和提插泻法使胃电频率略升高或无变化,但幅值显著升高,表明胃运动加强;提插补法使胃电频率、幅值明显降低,提示对胃运动有抑制作用。由此说明即使在同一种机能状态下,不同针刺手法的作用亦不相同。
比较而言,国外对针刺手法的研究相对较少,但偶而有关于电针不同刺激参数的生物效应的报道。可能主要是由于针刺手法过于复杂多样,不易控制和客观评价,并且受影响因素太多,结果难以保证。
4　结语
针刺手法是影响针灸疗效的关键因素,从其形成,发展至今,经历了一个漫长的历史过程。一系列的资料表明,不同的针刺手法可产生不同的针刺效应,其确切机制,还有待于进一步研究。另外,关于针刺手法的标准化的研究也不够,这将大大制约针刺法的发展。没有规范统一的标准,既不利于开展科学研究,也不利于学术经验的交流与继承。建议对于古典文献中纷繁复杂的针刺手法,加以删繁就简,系统整理,科学研究,使针刺手法朝着切实有效,简单易行的方向发展下去。