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新型冠状病毒肺炎六经诊治思路
湖北省中医院 余大鹏 （430073）
摘要：2019年底湖北省武汉市首先出现的新型冠状病毒肺炎Covid-19）,传染性强，致死率比较高，目前中西医尚无特效药物。但是中医药在辨证施治方面，有独特的思路。基于《伤寒论》六经辨证理论，认为病因为疫疠邪气，逆传直中厥阴的病证。所以治疗以透邪贯穿始终。
关键词：新型冠状病毒肺炎；疫疠；逆传；六经病；透邪；
1.概述
  2019年底在湖北省武汉市首先出现的新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情，传染源为新型冠状病毒感染者，无症状感染者也可能传播该疾病[1]。经呼吸道飞沫传播和接触传播是主要传播途径，其他传播尚未明确，人群普遍易感[2]。难以防控，病死率高。
  在与瘟疫的斗争中，中医药学形成了自身独特的理论和方法。2003年抗击非典，中西医结合的治疗方式被世界卫生组织评价为“安全有效的途径”。面对如今的新冠肺炎疫情，中西医结合治疗的独特优势也在不断显现。抗击新冠肺炎，中医提供了不一样的防治策略。
2.病因及传播特点
  本病病因是疫疠邪气致病。疫疠指具有强烈传染性，可造成一时一地流行的疾病[3]。见《诸病源候论》卷十。又名瘟疫、时气[3]。《医学入门》卷四：“疫疾如有鬼疠相似，故曰疫疠，又曰时气。”温疫是感受疫疠之气，造成流行性急性传染病的总称[4]。《黄帝内经素问·本病论》：“民病温疫早发，咽嗌乃干，四肢满，肢节皆痛。”
  本病传播特点不遵循六经传播规律来传播。六经传播一般是指太阳传阳明，太阳传少阳，太阳传太阴，太阳传少阴，太阳传厥阴；阳明传太阴，太阴传阳明；少阳传阳明；少阳传厥阴，厥阴传少阳；少阴传太阳。
逆传，与顺传相对而言。一般温病的传变，顺传是由卫到气，由气入营及血。若病在卫分随即见营、血分症状的，称为逆传。如“逆传心包”之类。叶天士《温热论》开首即言:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”其中“逆传”多被认为是与温病另一种渐进发展的传变形式相对而言的。如《温病学》:“逆传是与顺传相对而言,前者是指病情之急剧变化,后者是指病情渐进发展”。而《伤寒论》六经病逆传，是指病邪直中厥阴。《内经》：岐伯曰：伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已。四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而喝。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。三阴三阳，五藏六府皆受病，荣卫不行，五藏不通则死矣。 新冠肺炎的传播，是逆传。疫疠之邪，并不正传。
3.1新冠肺炎病程，按照运气推算，其潜伏期是1-13天，与现代医学所谓14天的潜伏期，也是想吻合的。在潜伏期和轻症期，《伤寒论》上称之为太阳病类证，类似太阳病证，但不是太阳病。其特点是没有卡他症状，发热不出汗，干咳无痰，这些症状称之为外证，不能称之为表证。以桂枝法散邪：桂枝30g茯神40g炒白术10g陈皮20g山楂50g法半夏30枳实20g厚朴30g生姜30g甘草6g酒大黄3g。
3.2进一步逆传为类少阳证，分为有热和无热两类。有热用柴胡桂枝汤，如热不退，柴胡量要大，甚至100克，可以与银柴胡同用，也可以用大柴胡汤。不能用小柴胡汤，否则是误治。这一阶段，按照《伤寒论》所谓针刺期门，大椎穴，效果比吃药更好。所以网红李跃华用苯酚穴位注射治疗新冠肺炎，在这个阶段可以取得很好的效果。
3.3下一步逆传，为类结胸证，脏结如结胸状，饮食如故，时时下利，寸口脉浮，关上脉小细沉紧，名曰脏结，舌上白苔生者，难治。脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑，不可攻也。结胸证，其脉尺寸浮大者，不可下，下之则死。
不同之处是脉沉紧，可以下。可以用陷胸汤诸方，也可以用柴胡桂枝汤，或桂枝法。
3.4进一步逆传，直中厥阴。伤寒论六经病证中，厥阴病是最深最重的病证，厥阴决人之生死，病的最终传变都是归到厥阴，厥阴为阴尽阳生之地。也就是病的危重阶段了。包括了各种肿瘤，危急重症。《伤寒论》只是列举了乌梅丸作为代表方。厥阴病包罗万象，一个乌梅丸是不够的，所以厥阴病重证，在此处我们用了参芪赤芍汤，人参30g黄芪120g吴茱萸20g赤芍100g生姜30g枳实20g厚朴30g山楂50g青皮20g甘草20g大黄10g。厥阴病治疗思路一定要枢转少阳而解，别无他法。所以《伤寒论》48条有桂枝加赤芍汤，桂枝赤芍加大黄汤，引厥阴病邪透转少阳。到了少阳，一切都好办了。
   厥阴病枢转少阳后，《伤寒论》运用了刺法。
《伤寒论》中应用的穴位很少，期门穴是张仲景用得最多的穴位之一，共有五段条文（太阳病四条，阳明病一条），均属于肝胆之气内郁所致的疾病，属于太阳阳明病、太阳少阳并病，取“实则泻之”之法。请看相关条文： 108条109条142条 143条216条。
当新冠肺炎发展和透转过程中，有一个阶段，类似太阳病少阳病合病并病阶段，运用针刺可能比药物治疗效果更好，所以张仲景运用针刺法，或者大椎放血。同时，如网红李跃华用苯酚穴位注射很有效，也是这个原理。但是除了这个阶段，到了其他阶段，这种治疗办法就不能使用了。
3.5血分病：新冠肺炎重症病人出现炎症风暴，过度免疫反应是产生炎症风暴的机理，新型冠状病毒感染病人与2003年SARS病毒不同，有些病人早期发病并不十分凶险，甚至症状轻微，但后期突然会有一个加速，病人很快进入一种多脏器功能衰竭的状态，其原因就是病人的体内可能启动了炎症风暴。
  炎症风暴，即细胞因子风暴，是由感染、药物或某些疾病引起的免疫系统过度激活，一旦发生可迅速引起单器官或多器官功能衰竭，最终威胁生命。细胞因子风暴在SARS、MERS和流感中都是导致患者死亡的重要原因，在本次疫情中，细胞因子风暴也是引起许多患者死亡的重要原因。新冠病毒感染人体后，可以通过血管紧张素转化酶2（ACE2）进入细胞，因此高表达ACE2又直接接触外界的肺组织成为了新型冠状病毒的主要入侵对象。肺部免疫细胞过度活化，产生大量炎症因子，通过正反馈循环的机制形成炎症风暴。大量的免疫细胞和组织液聚集在肺部，会阻塞肺泡与毛细血管间的气体交换，导致急性呼吸窘迫综合征。一旦形成细胞因子风暴，免疫系统在杀死病毒的同时，也会杀死大量肺的正常细胞，严重破坏肺的换气功能，在肺部CT上表现为大片白色，即“白肺”，患者会呼吸衰竭，直至缺氧死亡。同时，ACE2在人体中还高表达于血管内皮细胞、心脏、肾脏、肝脏、消化道等组织器官，所有表达ACE2的组织器官都可能是新型冠状病毒与免疫细胞的战场，最终导致多器官衰竭，危及生命。 
  这个阶段超出了《伤寒论》六经病的范畴，姑且称之为血分病，是厥阴病的进一步发展，比厥阴病更加危重。所以我们用的是透解败毒方法，黄芪150g人参30g吴茱萸20g干姜30g赤芍60g鳖甲30大黄20g金银花120g鱼腥草100g板蓝根50g甘草30g。   
血分病阶段，只能先透转至厥阴，再由厥阴病枢转至少阳。
3.6康复期：本病临床上许多病人恢复期表现为呼吸系统、消化系统、神经系统、内分泌系统、心血管及心脏功能的改变，有的可见泌尿系统感染。这些后遗症和复阳病人，无症状感染者，一般的中西药治疗无效，迁延难愈。按照本病逆传次第，取得了非常满意的效果。
6结语
新冠肺炎疫情暴发以来，中医药和中西医结合在临床救治中发挥了重要作用。据科技部生物中心统计，在武汉市和湖北省其他疫情严重的地区，应用中医药进行救治的患者达到90%以上。
  我们根据《伤寒论》六经辨治思路，临床上取得了很好的效果。其实，只要我们抓住了其中要点，虽然不能阻断传播，但是对于疾病的治疗特别是对新冠肺炎危重症的治疗提供了最佳的途径，减轻了对社会的危害。一是治病原因为疫疠之邪，所以从头到尾要贯穿透邪，排邪，予邪以出路，大便可以保持3-5次，桂枝青皮山楂枳实厚朴大黄这组药物非常重要，可以从头到尾使用，整个病程使用；本病疫疠邪气凶险异常，如果按照一般剂量，轻描淡写，是不能取得效果的。我们用的这些剂量，是经过实践检验的，取得很好的效果，但是只要是中病，并没有毒副作用。其二，新冠肺炎是逆传，其证是太阳类证，少阳类证，阳明类证，所以麻黄附子细辛石膏都是绝对禁忌，临床上可以见到诸多变证。其三，病人从头至尾脉象以沉紧为主，无浮脉，洪大脉象。
我们以《伤寒论》六经病辨治为指导，但是运用火神门的思路又超出了《伤寒论》的范畴。重点是厥阴病和血分病的辨治，与其说我们有治疗厥阴病和血分病的思路，其实是用平时治疗厥阴病和血分病的方法用到新冠肺炎危重症的诊治上面来。对于厥阴病参芪赤芍汤，和血分病的证治，超出了很多人的认知范畴，对于我们研究、提高和发展中医提供了一个方向。
参考文献
 [1] 
 [2]
[3] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京：人民卫生出版社，2004：1304.
 [4] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京：人民卫生出版社，2004：1904.