肺脓肿案一则
病史:患者1+月前上呼吸道感染,未重视,反复咳嗽、咳痰,后加重,发展为咳大量脓痰,胸闷气短。
症状:咳嗽,咳大量脓痰,高热,体温39℃,伴汗出,乏力,胸闷气短,咳嗽牵扯前胸左肩左颈疼痛;纳差、眠差。
右上肺呼吸音消失,双肺闻及散在湿啰音,心律快110次/分。
舌:舌质暗淡,苔白厚腻燥,舌下瘀甚(8分)
脉:滑数软大
CT提示右肺脓肿、双肺炎症,感染指标升高,提示肺部感染严重。
西医诊断:1、细菌性肺炎;2、继发性肺脓肿;3、高凝状态
①咳嗽咳脓痰、苔白腻燥、脉滑数,不欲饮食→痰热内阻于肺胃;
②久病、舌质暗→瘀血;
③汗出乏力,胸闷气短→痰热瘀胶结阻滞气机故见胸闷气短、阳气内郁故见汗出乏力。判断气虚是基于纳差、脉软,为脾胃元气虚,但痰热过重,掩盖了体质问题,脾胃元气虚的程度不清楚,痰热清除之后方才能暴露体质问题。
处方思路:脉滑数,苔白厚腻燥,咳脓痰、不欲饮食,辩证为痰热内阻于肺胃,兼有瘀血、气虚,法应清肺排脓、燥湿和胃,兼补气活血,予苇茎汤、排脓汤、平胃散加减。
处方:
炙黄芪60g 当归15g 川芎10g 皂角刺30g
桃仁15g 刘寄奴15g 卷柏30g 石见穿30g
枳壳10g 苍术15g 姜厚朴8g 陈皮10g
茯苓15g 藿香8g 炒白扁豆30g 麸炒薏苡仁30g
芦根24g 瓜蒌仁30g
1剂,水煎服,分6服,日3次。
二诊:(2024/2/2)
服药后精神渐好,患者仍咳嗽、咳脓痰减少,无汗出,乏力、胸闷气短明显减轻,咳嗽伴牵扯前胸左肩左颈疼痛,口苦、咽痛、纳差、舌苔仍白厚腻燥,舌下瘀减半,脉象未变。辩证为胆热犯胃,法应清胆利湿和胃,清肺排脓,方予蒿芩清胆汤合苇茎汤加减。
处方
青蒿20g 酒黄芩20g 陈皮24g 半夏20g
竹茹15g 茯苓30g 枳壳15g 滑石粉30g
甘草15g 青黛8g 砂仁12g 金荞麦20g
芦根24g 桃仁18g 薏苡仁30g 瓜蒌仁15g
瓜蒌皮15g 卷柏30g 石见穿30g
1剂,水煎服,分6服,日3次。
三诊:(2024/2/4)
上方服尽后,精神、纳眠转佳,前胸左肩左颈咳嗽时牵扯痛才消失,舌尖腻苔已退,舌中舌根苔白厚腻微黄,燥减1/3,心律仍较快。
辨证分析:基础病机未变,痰湿热瘀滞大减。心律快→胆木热而助心火,火气有余→心气散乱。继以二诊方清胆利湿和胃,清肺排脓,加生牡蛎一味收敛心气。(“心欲软,急食咸以软之,用咸补之,甘泻之”(心火过则躁越,咸从水化克火))
青蒿20g 酒黄芩20g 陈皮24g 半夏20g
竹茹15g 茯苓30g 枳壳15g 滑石粉30g
甘草15g 青黛8g 砂仁12g 金荞麦20g
芦根24g 桃仁18g 薏苡仁30g 瓜蒌仁15g
瓜蒌皮15g 卷柏30g 石见穿30g 牡蛎30g
1剂,水煎服,分6服,日3次。
总结:
1、治疗前后CT对比
①2024.01.30
②2024.01.05
③2024.02.15
2、按语:
当时开立一诊处方的大方向正确,但忽略了主次,患者当下以痰湿热为主要矛盾,气虚、血瘀为次要矛盾,次要矛盾中瘀血为痰湿热阻滞血络而形成的衍生病机,气虚则有原生的体质问题和痰湿热壅阻导致的病理耗损两方面因素。所以一诊处方一定程度上清理了肺中的痰热,因排脓汤、平胃散较为温燥,不利于痰、湿已经化热的情况,所以没有立竿见影的效果,再可能导致痰、湿完全化热,热与痰湿完全裹挟在一起,当然也有一定优点,就是将痰湿热与瘀分开,但总体弊大于利。故二诊果断换方,以清痰湿热为主导,效果立竿见影。按现代医学治疗,急性肺脓肿的治疗周期一般为4-6周,但该患者在中医的介入下,1周不到诸症明显改善,肺脓肿吸收大半,可见祖国医学之魅力!
张锡纯用龙骨牡蛎:敛正气而不敛邪气;收敛之中兼开通;治虚而兼实之痰;龙骨入肝安魂,牡蛎入肺强魄。
3、急性肺脓肿科普:
急性肺脓肿是由于多种病原菌感染引起肺部化脓性炎症、组织坏死、液化而形成。早期为肺组织化脓性炎症,继而坏死、液化
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