汇聚专业 弘扬国医

 众所众知，当今经方诊疗越来越受中医界重视，其原因不仅仅是以其理法方药完备，临床效果良好，更多是因为经方诊疗思维能够让学习中医更有规矩可循，且能够做到临床经验复制等，种种优势反映出学习经方的重要性，笔者作为青年中医的一员，始终胸怀复兴中医的远大抱负，今特以此篇文章为大家介绍自己对经方诊疗思维的粗浅理解！ 

 经方范畴 

 根据《汉书艺文志》记载：经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辩五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。笔者认为经方的范畴不应该只局限仲景的《伤寒杂病论》、《金匮要略》二部书，其范围应该扩大到后世出现的任何具有经方诊疗思想的医书，比如《千金方》、《小品方》及后世温病思想的一些优秀著作等等，笔者认为经方诊疗思想是在“天人合一”朴素思想下发展出来“脉证”、“方证”、“药证”三者高度结合的精准辨证诊疗体系，所以任何符合这一思想的理论都属于经方诊疗思维范畴！ 

 经方“脉证”思想

 “脉证”思想作为经方诊疗体系的关键始终应该放在第一位，“证”为“脉”之本，“脉”又为“证”之根，二者不可以分离，即使相似的“证”（症），因为患者“脉”的不同，其意义也截然不同，比如《伤寒论》第71条所载：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。《金匮要略.黄疸病脉证并治第十五》脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。以上二条描述的患者从症状上都有“小便不利”，且二者都有类似“渴”的症状，如果单纯从“证”（症）上去看几乎看不出来明显分别，但是如果结合“脉象”上去分析则可以说明问题，前者见“脉浮”提示的是“表证未罢”，而后者“脉沉”则代表的是“水饮内停”，二者病机显然不同，所以最后的治疗当然也就大相径庭！ 此外，还有很多“脉”同“证”异的情况，比如同样是“脉浮”，如果在“太阳病”里可能提示的就是“表邪未罢”，其治疗上仍当从表解，而如果在“阳明病”里见到“浮脉”，提示的意义可能就是“里热壅盛”，而治法上则当以清热为主，如此提到“脉”与“证”关系的例子还有很多，这里不一一赘述。当前很多人重“证”轻“脉”，临床上往往是过度相信自己看到的……患者自己说的……检查报告写的等等……，而不结合“脉象”去分析问题，很显然这是不对的，同样一个“口渴”在不同“经”上意义就可能不同，如果“重证轻脉”就会导致医生盲目自信的去“想当然的看病”，自己觉得患者是什么“证”就是什么，这与“闭门造车”没有什么区别！ 另一种情况：还有一部分人过度的抬高“脉”的地位，甚至自封“某某脉神”，临床为了迎合患者的猎奇心理，诊病时先炫耀自己所谓的“脉技”，先把脉然后借此推断患者的症状，这样哗众取宠似的诊病行为其实是极度不负责任的。首先，我承认单纯从“脉”去推测疾病的发展趋势确实有不可替代的意义，但是如果单纯靠“脉”来诊断就是大错特错了，前面说的“同脉不同证”的情况，如果不认真的听患者所述的症状，只看脉，根本做不到“脉证结合”，这样诊断就可能不准确，如果在诊断都不准确的情况下怎么可能做到“对证下药”呢？即使短时间有了效果也是“瞎猫碰上死耗子”，这样的诊疗行为既不利于患者治疗，也不利于医生水平的提高，这是实在不可取的！ 此外，所谓的“脉证”并不是仅指“脉象”，其实也包括了“腹诊”、“望舌”、“闻声”等等有效诊断手段，《伤寒论》、《金匮要略》里有很多对诊断方法的描述这些都非常值得我们深入研究，总之，“脉证”是经方诊疗的重中之重，它是“辨证”的依据，更是“治疗”的关键，切不可盲目大意，敷衍了事！

 经方“方证”思想

 关于“方证”的描述是在《伤寒论》中“通脉四逆汤”方后提出的，其言“病皆与方相应者乃服之”。此处的“病”可以理解为“证”，此“证”并非是狭义上的“症状”，而是医生对患者进行诊断，“脉证（症）”结合后继而得到的对患者病机的高度概括！比如我们熟悉的“太阳表虚”的“桂枝汤证”、“太阳表实”的“麻黄汤证”及其“少阳郁热”的“小柴胡汤证”等等！ “证”的出现意味着医者对于患者疾病病机的明确认识，它为医者治疗提供了重要理论依据！ 而“方”就是针对不同“证”所设计解决问题的治疗方法，其中“方”中寓“法”，无“法”不“方”，以治疗“太阳表虚”的“桂枝汤”为例，其中“桂枝、甘草”以温固卫气，“芍药、甘草”以调和荣血，辅以“姜、枣”以增津液，如此配合则使“桂枝汤”具有“调和荣卫补津液”的作用，这正符合“太阳表虚证”的核心病机！打个比方，如果说“证”是一把一把的锁，而“方”就是开这些锁的钥匙，当然笔者并不提倡机械的“方证结合”，而是的是要结合患者不同的体质、心理、外部环境、气候等客观条件随时进行调整，只有这样才能做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”！ 

 经方“药证”思想 

 最早的药物治疗应该是先民经过不断实践过程中慢慢总结出来的，比如吃了某个草能导致腹泻，那就用它来治疗便秘，吃了某个草后觉得身体发热，那就用它来治疗体寒等等，如此大量朴素的用药经验经过积累被流传就形成了最早的药书，其中最早的莫过于《神农本草经》，其形成代被公认为最接近仲景生活年代的，所以我们研究经方中药物理论以此作为参考最为得当！ 所谓的“药证”简单来说就是在研究“药”与“证”的关系，比如“桂枝”一味在“桂枝汤”中取其“辛散温补”之力来“固卫气”，而用它在“桂枝加桂汤”中就是取其“平冲气”的作用来“降逆气”，此外，“桂枝”配合“茯苓”可以增加“化水饮”的作用，“桂枝”配合“麻黄”则可以增加“发汗解表”的作用等等！ 且在《伤寒论》和《金匮要略》里有很多方后都有药物加减法，比如“小柴胡汤”中“若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两……”，“小青龙汤”中“若渴者，去半夏，加括蒌根三两。若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄，加附子一枚”等等，这些关于“药证”的描述非常值得研究的，“药证思想”的充分提现了古人因人而异、因时而宜、因地而宜的治疗思想！这是非常重要的！ 如果把医生治病看作是打仗，那么我想其中“脉证”就是派去前线收集情报的“侦察兵”，它能告诉你敌人在哪里……兵力多少……配备什么装备等重要信息，正所谓“知己知彼，百战百胜”，将帅根据“侦察兵”反馈回来的各种信息后研判出来的对应策略就是“方证”，它是针对敌人弱势，发扬我军优势的有效制敌策略，可以迅速扭转战局，而“药证”则是处置整个战争过程中随时出现变化的应对手段，因为“战场”上瞬息万变，所以诊疗上更要“灵活变化”。 

 总之，经方诊疗思想是“脉证”、“方证”、“药证”高度结合的精准诊疗体系，我们青年中医要胸怀振兴中医的远大抱负，认真学习经方“三证”思想，把中医发扬光大！  

（ 以上仅为个人观点，有不到之处尽请批评指正！）