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精选 小建中汤加减治疗胃胀痛

2021.06.02 599阅读 评论数 8 10

小建中汤加减治疗胃胀痛

于某，女，67岁，2020年2月10日初诊。

主诉：胃胀痛3天

现证见：纳差，口不渴，喜热饮，汗出较多，恶风较甚，无呃逆，大便正常，上床则欲大便，胃胀痛，腰痛，活动减轻，休息加重，容易感冒。

诊断：此为小建中汤与桂枝加黄芪汤合证

治以小建中汤与桂枝加黄芪汤合方加减，其方如下：

桂枝10白芍18生姜5片大枣4枚

甘草6黄芪10破骨脂10杜仲10

白术12防风6麦芽30 元胡10

红糖适量

结果：2020年2月14日电话随访，服用上方3付后，除“上床欲大便”未见明显变化外，其他诸症明显减轻。

按语：本案从“纳差，口不渴，喜热饮，无呃逆，大便正常，胃胀痛”可知胃有虚寒，属太阴病；从“胃胀痛”可知此为“小建中汤证”，小建中汤以桂枝汤为基础，芍药翻倍，再重用饴糖而成；桂枝汤和饴糖甘温，甘能补脾健胃，还能缓急止痛，温能散寒，芍药止痛，用于虚寒性疼痛，即《金匮要略》所谓的“虚劳里急腹中痛”，见《血痹虚劳病脉证并治》“虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。从“汗出较多，恶风较甚”可知此为黄芪证，故加黄芪10克；从“容易感冒、汗出较多、口不渴”可知此为“玉屏风散证”，故加白术12克，防风6克，与之前的黄芪10克合为玉屏风散，记得有一位中医名家（名字不详）讲过，此方白术剂量要比黄芪多，笔者从之；从“腰痛，活动减轻，休息加重”可知此腰痛为虚证，盖虚有气血阴阳之分，到底虚在何处？再结合其他诸症可知当为肾之阳虚所致，故此为“青娥丸证”，加杜仲和破骨脂即有此方之义；加元胡是为了加强止痛的效果，此物辛散温通，既能活血，又能行气，与川芎性能相似，可谓“血中之气药”，可防止诸味甘药雍滞，如此则补而不滞。

另外是关于饴糖的问题。小建中汤中关键的部分就是用大量的饴糖，不用饴糖不足以建中，不用饴糖就不能叫“小建中汤”，只能叫“桂枝加芍药汤”，不加饴糖而加大黄，就是“桂枝加大黄汤”，所治的病证正好相反，小建中汤治疗“虚劳里急腹中痛”，桂枝加大黄汤治疗“大实痛”，见S279“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，本条中的“腹满时痛”是针对太阴病的提纲证而言，见S273“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”，故言“属太阴也”，其实并不是真正的太阴病；从桂枝加大黄汤主治“大实痛”可知桂枝加芍药汤主治“小实痛”，所以这两个方子治疗腹痛属实痛不是虚痛，腹满属实满不是虚满，芍药和大黄均为苦寒之药，有利于热证不利于寒证，有利于实证不利于虚证，故后面一条说“大黄芍药”对于“胃气弱”者“易动故也”，并主张“胃气弱”者“宜减之”，“胃气弱”者不就是太阴病吗？“胃气强”者不就是阳明病吗？就是指“胃气弱”者属太阴病，不能用大黄芍药；反之“胃气强”者属阳明病，可用大黄芍药，见S280“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”；这两方以桂枝汤为基础，说明表还未解；表还未解，里出现“腹满时痛”，这满属实满，这痛属实痛，这时就现“桂枝加芍药汤证”和“桂枝加大黄汤证”，用桂枝汤解表，加芍药缓其痛，加大黄攻其实，这其实就是表里双解的法子—解表攻里。而小建中汤也是表里双解—解表温里，用桂枝汤解表，用饴糖温里，当然没有外证也可以用，本案便是明证，所谓的表里其实是一个硬币的两个面而已。这里起温里作用的主要是饴糖，可惜药房多不备，有人提出用麦芽糖可代之，若麦芽糖不好找，可用其原材料—麦芽和红糖代之，笔者应用多例，疗效甚好，只是剂量不宜太少，否则温里作用难以体现，此为笔者临证之经验也！

甘草医生声明：

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  • 杜德超 资质认证

    学习了

    2022-06-16 09:36 评论数 0 0
  • 卢斌 资质认证

    学习

    2022-04-19 06:30 评论数 0 0
  • 王月香 资质认证

    饴糖用麦芽加红糖代替，受教了

    2022-01-04 08:18 评论数 0 0
  • 李超鹏 资质认证

    脾胃虚弱的人大多是阳气不足导致的，温肾阳是合理的，但是不足以后有些也会导致失眠焦虑烦躁，如何加减呢

    2021-06-03 12:36 评论数 0 0
  • 唐国庆 资质认证

    饴糖我们这边一般都用那种“高粱饴”糖果

    2021-06-02 06:55 评论数 0 3
  • 邓先勇 资质认证

    建中汤治疗阴阳两虚偏于阳虚的效好

    2021-06-02 05:12 评论数 0 0
  • 李晓华 资质认证

    我也曾用小建中汤治疗一例慢性腹痛病人，疗效甚好！用麦芽加红糖代替饴糖，方法不错

    2021-06-02 02:52 评论数 0 0
  • 童涛 资质认证

    麦芽加红糖＝饴糖👍

    2021-06-02 01:57 评论数 0 0
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