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精选 咳嗽心衰案一则

2021.06.16 505阅读 评论数 11 23
   陈某，男，75岁，2021年3月9日初诊。
   以“咳嗽咳痰10年，加重伴胸闷心悸气短2年”为主诉。
   现病史：间断咳嗽，咳痰10年，每遇冬季受凉发作咳嗽咳痰，经抗生素及化痰药物可缓解，近两年逐渐发作频繁，伴心悸胸闷气短，住院药物治疗缓解不理想，时常发作，外院诊断为“慢阻肺，冠心病，房颤，心衰”，遂来求治中医。
    刻下症见：咳嗽，咳痰，咳痰黏滞，痰多，晨起明显，气喘，动则尤甚，胃胀，纳呆，乏力，畏寒，浮肿，舌暗淡胖大苔水滑，脉沉细结代。
    考虑:心衰病，咳嗽病。
    辨证:痰瘀互结，阳气亏虚。
    治宜温阳利水，活血化痰。
    处方用真武汤为主化裁，具体药味如下：
炮附片10g, 炒白芍25g, 麸炒白术15g, 茯苓30g, 泽兰12g, 麸炒枳壳30g,桔梗15g,厚朴12g, 黄芪30g, 炒紫苏子15g, 葶苈子30g,大枣15g, 太子参20g, 丹参30g
    7剂，水煎服，日一剂，400ml分早晚温服。
    
    二诊（2021年3月16日）气短，气喘减轻，但仍咳嗽，咳痰粘稠难咯，上方加浙贝母25g, 知母15g
    7剂，水煎服，日一剂，早晚温服。
    
    三诊（2021年3月24日），患者自诉气短减轻，咳嗽，黄痰，难咯，畏寒，肢凉，舌暗淡苔厚燥，脉沉细。故调方，给予温胆汤加减化裁，药味如下：
清半夏12g,竹茹15g,麸炒枳壳20g,陈皮15g,茯苓15g,炒莱菔子15g,丹参30g,川芎12g,酒川牛膝20g,浙贝母12g,鹿角霜6g,桔梗10g,白芍25g,炒苦杏仁10g,炙甘草3g。
   （患者要求多开几副)12剂，日一剂。
    
    四诊(2021年4月10日，因清明假期本人有事停诊)，患者症状稳定，有时咳嗽，咳痰，乏力，纳食一般，眠差，舌暗淡苔厚且燥，脉沉细。处方在三诊基础上减鹿角霜，加太子参30g,黄芪40g,首乌藤30g。
     仍要求开12剂，日一剂，早晚温服。

    五诊(2021年4月24日)，患者病情稳定，偶有咯痰，痰粘且拉丝，色深，乏力，气短，舌淡苔厚腻，脉沉细，温胆汤合异功散加减，处方药味调整如下：
竹茹12g,陈皮12g,清半夏15g,茯苓15g,天竺黄15g,蛤壳12g,牡蛎30g,浙贝母30g,炒莱菔子30g,太子参30g,麸炒白术15g,黄芪30g,仙鹤草18g 炙甘草3g
    12剂，日一剂，嘱其煎浓，一剂煎两次兑后分服。

    嘱患者此次服完药后，病情无变化停药观察。

    六诊(2021年6月8日)，患者诉五次服药后所有症状大为好转，痰也少了，也易咳出，本次门诊想再喝几副中药巩固，便给予五诊处方6剂以巩固疗效。
    
  案例分析：患者年过七十，久病多病，心脾肾阳虚，不能化气运水，致水饮凌心射肺，咳嗽、气短气喘不能平卧，气虚衰弱，乏力，气短，动则尤甚；脾胃虚弱，胃胀，纳呆；阳虚水饮溢于肌肤，故水肿，畏寒，四肢发凉；舌脉之像均为痰瘀互结、阳气亏虚之征象。故选用温阳化气利水为主的真武汤，加太子参、黄芪益气，枳壳、厚朴以理胃肠气机，减轻胃腹胀满，加丹参、泽兰活血利水，加葶苈子大枣泄肺以治肺中水饮壅塞，宜缓急治标之用；方中用枳壳、桔梗、白芍，取其排脓即排痰之意。正如《肺痿肺痈咳嗽上气篇》“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”，“排脓散方：枳实十六枚芍药六分桔梗两分，上三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡黄相等，揉和令相得，和服之，日一服”。而患者痰黏滞，难咳难祛，痰与脓是同一种物质的不同表现形式；二诊时因痰粘难咯，又用浙贝母、知母等，随后又改方用温胆汤化痰，用天竺黄、海蛤壳化顽痰，最后用温胆汤合异功散加减以健脾化痰、行气导滞以杜绝生痰之源，补脾肺之气。不曾想，收效甚佳，故而让医患皆欢喜。

   本则案例祛顽痰很是典型，写出以供同道学习交流。
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评论
  • 赵景州 资质认证

    病案典型，讲解详细，分析到位

    2021-06-18 05:19 评论数 1 0
    1. 郭步田 资质认证 作者 回复    赵景州

      多谢老师夸奖，中医博大精深，仍需不断好好学习。

      2021-06-18 09:31 评论数 0 0
  • 唐国庆 资质认证

    排脓散，疮痈肠痈浸淫病脉证并治

    2021-06-16 10:01 评论数 1 0
    1. 郭步田 资质认证 作者 回复    唐国庆

      是的，排脓散可以看成有祛腐生肌之效，好用有效。

      2021-06-16 10:44 评论数 0 0
  • 张宝华 资质认证

    附子可不可加量？

    2021-06-16 07:31 评论数 1 0
    1. 郭步田 资质认证 作者 回复    张宝华

      附子可以加量的，本人一般用附子的10-30g不等，附子量大需要先煎，我根据此人条件给予10g，觉的已可以了。

      2021-06-16 09:52 评论数 0 0
  • 李超鹏 资质认证

    急则治其标，温阳利水以治标，后选用温胆类治疗痰热，改善根本问题

    2021-06-16 05:07 评论数 1 0
    1. 郭步田 资质认证 作者 回复    李超鹏

      所言极是，先温阳利水，再用温胆汤化痰热，最后用异功散健脾肺以善后，收效佳。

      2021-06-16 06:01 评论数 1 0
    2. 李超鹏 资质认证 回复    郭步田

      嗯嗯，有时候治病不能一气呵成，需要抓住矛盾才能下药

      2021-06-16 06:12 评论数 1 0
    3. 郭步田 资质认证 作者 回复    李超鹏

      很对，要解决主症，主症解决余症也能随之减半。

      2021-06-17 07:19 评论数 0 0
  • 郭步田 资质认证

    经方排脓散亦可排痰，排痰效果也很棒。

    2021-06-16 04:03 评论数 0 3
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