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精选 眩晕

2021.09.03 1443阅读 评论数 4 10
    眩晕不适一个独立的疾病，而是由许多原因所引起的一种症状。眩，从目从玄，玄者，黑也，本义指眼前发黑，即眼花而言；晕者，运也，运转之意，指其如坐舟船，站立不稳，两者兼有统称眩晕。因此，眩晕的主要临床表现就是头昏眼花、视物旋转、时时欲倒，甚则恶心呕吐、胸闷气短、全身乏力、盗汗潮热。正如《证治心得》所定义：“眩者视物皆黑，晕者视物皆转，二者兼者，方名眩晕”。

    综合历代医家论述，结合临床认识，指出头为天象，诸阳会焉，若清则灵、若杂则钝。故凡外感六淫，内伤七情，以及伤食、伤酒、房劳、金疮、吐衄、贫血、长期失眠、颈椎间盘突出症、妇人经产崩漏、伤寒失治误治、年老体衰，均可导致清阳不升、眩晕发作。其病因如繁杂，但总细细分析无外正虚、邪实两方面；正虚为年老体衰、久病缠绵、劳累过度、内伤七情等，导致脏腑、气血亏虚；邪实则包括外感六淫、内生五邪。据此，眩晕归为六型来分析：
1、外感眩晕：
    外感眩晕除有头晕目眩之主症外，必兼外感之脉症，感风，则脉浮，汗出、项强不仁；感寒，则脉浮紧，无汗，紧挛挚痛；感冒，则脉洪大而虚，自汗烦闷，则脉濡细，头重不起。在治疗眩晕症，以祛病邪为主，邪去则正安，祛风方用消风散、本事川芎散；散寒，治以不换金正气散加川芎、白芷、白芍或三五七散；消暑，方用黄连香薷饮、十味香薷饮；除湿，给予羌活胜湿汤及羌活除湿汤。
2、肝病眩晕：凡肝风、肝阳、肝气、肝火均可兼一定程度的眩晕，并兼有情绪郁闷、易激动、恶热、面赤、耳鸣、肢麻、筋挛等症，其舌质红，无苔，脉象必弦。 
     在治疗该型眩晕症，以疏肝解郁、养阴润燥、凉血清热、镇肝息风为主，方用丹栀逍遥散、天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤治疗。
3、颈椎病眩晕：由于患者颈椎突出后压迫椎动脉（尤其是C3/4、C4/5）突出症导致脑基底血管收缩、神经痉挛、脑动脉缺血缺氧引发眩晕、偏头痛、血压波动大、失眠、健忘、目涩、乏力、颈肩酸楚、颈大肌僵硬之症状，舌质紫红，苔少，脉象滑数。治疗以牵引、推拿、针灸、穴贴膏药为主，内以天麻杜仲丸或黄芪川芎饮治疗。4、痰饮眩晕：该型患者多体胖面白，眩晕而见头重如蒙、神眷肢困、胸闷吐涎、心下悸、口干、食少多寐、脉滑或濡数不畅。治疗以健脾除湿为主，方用二陈汤、半夏白术天麻汤治疗，若兼有热邪者，则需加黄芩、天竺黄、竹沥、姜片。
5、肾亏眩晕：该型除眩晕主症外，多兼无梦遗滑、阳痿早泄、腰腿酸软、面色憔悴、不耐劳倦、耳鸣、发落、齿摇、尺脉无力或虚大而芤。若命门火衰，则更兼面色白或黧黑、形寒肢冷、嗜热恶寒、舌淡嫰、脉象沉迟细弱；若兼有面颊红赤，则为命门火衰，浮阳上越之象。治疗遵“虚则补之”为法，肾阴虚者，给以六味地黄丸；肾阳虚者，则用金匮肾气丸；肾气虚而不能摄纳者，选用黑锡丹治疗。
6、气血虚亏眩晕：凡病人禀素体质虚弱，或劳倦过度，或病后未复，或老年体衰发生眩晕，都是气虚眩晕；凡金疮、吐衄、经产期崩漏、便血所致眩晕，均为血虚眩晕。气血虚亏眩晕症见；眩晕，动则加剧，劳累即发、神疲懒言、气短声低、面白少华，或见萎黄、心悸失眠、纳减体倦，舌淡，苔少或厚、质胖嫰、脉细或虚大。此外，胖人多痰多气虚，瘦人多火多阴虚，所以在注意病人体质的胖瘦对本病的诊断，亦有一定帮助。治疗此型眩晕、气脱者用独参汤，气虚者用补中益气汤；血虚者用人生养荣汤；气血俱虚者用十全大补汤。
【典型病例】：
高某，女，52岁
初诊：2019年2月24日
主诉：头昏、双下肢无力反复发作6年病史：患者6年前出现头晕，测血压160/90mmHg，口服富马酸比索洛尔片5mg，每日1次，血压控制尚可，因服药后出现皮肤瘙痒，故时停时服，
就诊时见：头晕、头胀、耳鸣、双下肢乏力、酸软、无明显咳嗽，咽部有痰、口苦、纳可，眠差多梦、二便调、舌质红、苔薄黄、脉弦细。
会诊分析：患者头晕而胀，口苦、失眠、脉弦，此为肝阳上亢之象。肝阳上亢，上冒巅顶，故见头晕、头胀；木火偏盛，热蒸胆汁，而致口苦；火扰心神、心神不安，则失眠多梦。患者兼见耳鸣、双下肢乏力、酸软，乃是一派肾水亏虚之证，肾开窍于耳，肾水虚少，耳失濡养，故时时耳鸣；肾主骨生髓，肾亏则筋骨无力，肢体酸软，舌质红，苔薄黄，脉弦细，俱为阴虚阳亢之象，
据此分析：患者为肾水亏下、肝阳亢于上，水不涵木，上实下虚之眩晕。
中医诊断：眩晕
西医诊断：脑梗死恢复期
辨证施治：水不涵木、肝阳上亢
临床治疗：平肝潜阳、滋水涵木
中药处方：天麻钩藤饮加减天麻10g、钩藤15g、防风15g、蝉衣10g、草决明30g、石决明30g、栀子10g、杜仲15g、桑寄生15g、夏枯草15g、牛膝15g、葛根15g、酸枣仁15g、炙远志6g、茯神15g，7剂，日一剂，水浓煎服。
二诊：2019年3月6日服前方药后患者觉头晕、头胀好转，口苦消失，双下肢乏力减轻，仍有耳鸣，睡眠好转，每天可睡七个小时左右，舌质红，苔薄黄，脉弦细。
处方：天麻10g、钩藤15g、防风10g、黄芩10g、草决明30g、石决明30g、栀子10g、杜仲10g、桑寄生15g、夏枯草15g、牛膝15g、葛根15g、酸枣仁15g、炙远志10g、茯神15g、柏子仁30g，7剂，煎服法同前。
三诊：2019年3月14日服前方后，患者觉头晕、头胀、耳鸣、双细致无力减轻，睡眠好转，现感口干，舌质红，苔薄黄，脉弦细，处方：太子参15g、川芎6g、天麻10g、石菖蒲10g、炒枣仁15g、甘草6g、麦冬10g、炙远志15g、茯神12g、杜仲15g、钩藤15g、7剂，服法同前。
四诊：2019年3月23日患者服用上药后，自觉无明显头昏、头胀、耳鸣、双下肢乏力明显好转，口干减轻，数目正常，大便偏干，舌质红，苔白偏腻，脉弦。
处方：天麻10g、半夏10g、白术15g、茯苓10g、酸枣仁15g、生甘草6g、石菖蒲10g、炙远志15g、生龙骨10g、生牡蛎30g、龟甲10g、火麻仁15g、党参15g，7剂，服法同前，随访至今未见复发。
按 语：此案患者为水不涵木、肝阳上亢之眩晕，治宜平肝潜阳、滋水涵木，以天麻钩藤饮加减，方中天麻、钩藤平肝息风；生石决明、草决明平肝潜阳，又以栀子、黄芩清热泻火、肝经之热不致上扰；寄生、导致补益肾水、滋水涵木，使肝阳得以潜藏，不再浮越；枣仁、茯神、远志养血安神、益肾水，滋水涵木，以解失眠多梦之症；牛膝引药下行，与桑寄生、杜仲配伍以助补肝肾、强筋壮骨之力；防风、蝉衣、葛根外散风邪；夏枯草清泻肝胆。二诊患者眩晕改善，内风渐弱，故见风药蝉衣；加黄芩、柏子仁、川芎以通经气；菖蒲化痰开窍；诸药相合，佐金平木。
四诊，肝火得降，脾虚之象渐起，故本诊以健脾和胃、化痰安神为法，方药以半夏白术天麻汤加减为主。                
                 杨家强主任撰稿

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