和“湿”的治疗相关的中药及方剂【1】
没有很系统的办法来梳理这块内容,我只能先按目录做一个系统的回顾,以后可能适当的按病机部位来分别讲讲什么情况下怎么选药(立个flag)。
1.清热燥湿药:黄芩、黄连、黄柏、龙胆草、苦参。芩连柏是清热解毒为主,苦而燥湿,内经有苦以坚之,苦厚肠胃的说法。这几个药在临床上用的比较少,黄芩清热燥湿基本上没有体现过,小柴胡里柴芩配伍清肝胆之热,半夏泻心汤治疗心下痞,舌苔薄黄腻用黄芩,主要还是取清热;黄芩清肺热,清热解毒,在咳黄痰的时候可能会用;黄连用在湿热治疗,一个是我常说的小陷胸汤,半夏黄连瓜蒌,宽胸化痰,退黄腻苔我以前用;再就是湿温病有个连朴饮(黄连、厚朴、石菖蒲、制半夏、香豉、山栀、芦根),久闻其名,未尝应用,治疗湿热蕴伏,霍乱吐利,胸脘痞闷,舌苔黄腻,小溲短赤;厚朴行气化湿,黄连清热燥湿,苦降辛开,治疗中焦湿热,清升浊降,典型的配伍;黄柏、苦参偏于清下焦湿热,龙胆草清肝胆湿热,说起来头头是道,用起来手足无措。
2.清热解毒药:金银花、忍冬藤、蒲公英、紫花地丁,虽归类于清热解毒药;但由于单纯实热证,应用清热解毒药的情况很少遇见,我都不知道是多少年前见过用黄连解毒汤治面部痤疮的了,银花、公英、地丁之类,清热解毒,但我看医案的时候也多见描述黄厚苔,可能因为热邪较盛,舌苔自然变黄,有苔即属湿热类,花草之类药性本轻清,又兼升散,不致寒凉郁遏。土茯苓,解毒除湿利关节,痛风发作的时候湿热表现常用;鱼腥草清热解毒,排脓利尿,肺痈咳吐脓血、肺热咳嗽咳痰常用,也算清湿热;射干,清热解毒、祛痰利咽,用于咽喉肿痛兼有热痰壅盛者,我只记得咽喉肿痛用射干、马勃,都不太知道它还能治肺热咳痰;就记得“射干麻黄亦治水”,害得我以为射干是辛温解表药(射干为苦寒药,本经“治咳逆上气,喉痹咽痛不得消息,散结气,腹中邪逆,食饮大热”,射干麻黄汤里,麻黄宣肺气,射干开痰结,姜辛夏紫菀款冬除痰下气,可见最早的中药应用和现在还是有一些区别的,这应该是“取用不取性”的说法了)。马齿苋、秦皮、白头翁,清热解毒,用在湿热泄痢、热毒泻痢,应该是苦寒燥湿用在下焦的代表。
3.峻下逐水药
甘遂、大戟、芫花,三味合一加大枣就是十枣汤,十枣汤用来攻逐水饮,一个是悬饮,金匮里的,咳唾胸胁引痛,心下痞硬,干呕短气,头痛目眩,或胸背掣痛不得息,脉沉弦;一个是实水,实水就是实证有水,也可以说是体质壮实的人有水肿,以实邪、水邪为主要矛盾的情况下用,表现一身悉肿,尤以下半身为重,腹胀喘满,二便不利。实际上就是通过利二便减轻体内的水负担,这里解释甘遂善行经遂水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁伏饮痰癖。这里强调水肿、胸腔积液、腹腔积液这种实实在在的表现;从它的变方控涎丹(甘遂、大戟、白芥子)上就能看出逐痰(尤其是无形之痰)的方面,控涎丹主治痰涎伏在胸膈上下,忽然胸背、颈项、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引钩痛,走易不定,或手足冷痹,或令头痛不可忍,或神志昏倦多睡(无形之痰);饮食无味,痰唾粘稠,夜间喉中痰鸣,多流涎唾等(有形之痰)。控涎丹里白芥子辛温,善治皮里膜外胸膈之间痰涎,这个方子也是可以治水的,可见痰和饮之间,有时候方药相通。
巴豆、牵牛子(黑白丑)、商陆、千金子这些药性峻利药更没有什么应用经验,涉及的方子疏凿饮子之类也没有什么认知就不说了。
4. 祛风湿药
独活、威灵仙、防己、秦艽、豨莶草、臭梧桐、木瓜、络石藤、徐长卿、桑枝、桑寄生、五加皮、虎骨、白花蛇、乌梢蛇、海桐皮、蚕砂、寻骨风、海风藤、千年健、松节。这类药物,多用于湿着关节,用于关节痛的病人居多,平素化湿气,似乎不常用。但其中仍有应用空间,防己一味,味苦性辛寒,祛风湿、止痛、利水,能清下焦湿热,用于水肿、腹水、脚气浮肿,典型代表方为防己黄芪汤,治风水、风湿,实际上营卫气虚,水湿郁于肌表,益表气祛风湿,用在湿气较重的有汗出、乏力、四肢肌肉沉重的患者应该也是可行的。木瓜、蚕砂二味,均有和胃化湿之功,和胃化湿,即是治疗中焦湿胜之义,宣畅中焦湿气可用;藤类药物通行关节祛风湿,通行之力亦可助分利三焦湿气。
5. 芳香化湿药
苍术、厚朴、藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻、草豆蔻、草果。芳香化湿是临床最常用的方法,此类药物如藿香、佩兰、砂仁、豆蔻几种均是常见,湿热病中常用以芳香化湿,或者说芳香醒脾,其义为先化湿浊,然后使得脾胃功能健运,是谓燥湿健脾,这类药物直接针对湿邪,湿气去脾胃负担减轻,则脾气健运,正常运化水饮;与健脾化湿不同,健脾化湿是脾胃功能先弱,不能正常代谢水液,然后化生痰湿气,所以先用四君子补气健脾,脾气运化则湿气自去,倘若湿邪稍重,加陈皮为异功散,再加半夏是六君子,再加香砂是香砂六君子,均是在参苓术草的基础上加化痰药、理气药,更快的促进湿邪的运化。教材对芳香化湿药的概述亦是如此“芳香化湿药辛香温燥,能舒畅气机,宣化湿浊,健脾醒胃,适用于脾为湿困,运化失职而致的脘腹痞满、呕吐吞酸、大便溏薄、食少体倦、口甘多涎、舌苔白腻等证,此外、湿温、暑湿等证,亦可选用”。看其主治,以中焦症状为主,但温病学多有发挥,藿香、佩兰偏用于芳香化湿在上焦;中焦以苍术、厚朴、砂仁、蔻仁类为主,砂仁蔻仁一般3-6g也就罢了,但苍术之用,我以为水湿偏胜之人可重用,而不必疑虑其温燥,水为阴邪,温燥正可去邪,若白术之偏于缓和温补者,适用于脾虚为主,湿胜则无力。如平胃散即是苍术厚朴治疗中焦寒湿。脾虚湿胜和湿浊困脾何以区分,实则界限又难断定,尝试言之,可从以下几方面分析,症状以脘闷、恶心、腹泻、纳差,但体质不甚虚弱为湿胜,症状胃口差、易疲劳乏力、饮食易饱胀、体质素虚考虑脾虚;从舌象上,舌苔较厚腻,舌质正常或偏红,齿痕不明显为湿胜,反之,舌胖大齿痕明显,舌质淡,舌苔薄或者水滑明显,则脾虚更显;从脉上,湿胜偏于实;脾虚脉象偏于虚弱。二者常互为因果,治疗时用药经常不加辨别,祛湿化痰健脾补气一块上,恐怕还是欠妥当的。
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