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精选 脾约案

2021.09.30 1173阅读 评论数 2 14
近日得一案，女，35岁，以便秘，面色暗黄有斑来就诊。自我感觉胃部发凉，泛酸，食后腹胀，吹凉风及生气后加重。经甘草微信问诊单后参诊，患者精神疲倦乏力，易烦躁焦虑，怕风，纳差眠一般，长期大便不爽，夜间起夜。经量多，色暗有血块，经期伴腿酸。舌瘦质红，苔薄黄，舌下络脉粗紫。





一诊辨证为肝胃不和，气滞血瘀。处方以大柴胡汤合半夏泻心汤加理气活血之品。

用药详情：柴胡 10 克、生黄芩 15 克、生白芍 15 克、酒大黄 3 克、清半夏 12 克、黄连 6 克、生党参 10 克、干姜 3 克、浙贝母 10 克、海螵蛸 30 克、净山楂 15 克、郁金 10 克、炙甘草 10 克、生大黄 3 克。七剂代煎，日两次。

二诊：反馈服药时面色变好，便秘稍微改善，但是胃部疼痛发胀，受凉和生气后加重。舌质淡红，苔薄白，舌间无苔。




二诊辨证为脾约。处方以麻子仁丸加减。 用药详情：生大黄 6 克、麸枳实 12 克、姜厚朴 12 克、燀苦杏仁 12 克、生白芍 20 克、火麻仁 15 克、郁李仁 15 克、北沙参 12 克、制玉竹 12 克、郁金 12 克、焦栀子 12 克、生甘草 9 克、佛手 10 克、当归 15 克。

七剂代煎，日两次。

愚按：《伤寒论》第247条"趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约， 麻子仁丸
主之。"《绛雪园古方选注》："下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以枳、朴、大黄承气法胜之，则下不亡阴。法中用丸渐加者，脾燥宜用缓法，以遂脾欲，非比胃实当急下也。"

一诊以大柴胡汤清少阳阳明郁热，半夏泻心理中焦之气后，见胃强脾阴弱之象，以润燥之法。正如《医宗金鉴》言：里实者，有脾约，有胃实，有大便难，三者均为可下之证，然不无轻重之别。三承气汤、脾约丸，量其可者而与之，庶乎无过也。
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