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精选 呕逆宜从三焦治

2022.01.18 1207阅读 评论数 2 11
呕吐和呃逆是中医脾胃病中两个比较常见的病症，它们之间既有区别，又有一定的联系，有必要对其进行比较研究。

呕吐是由于胃失和降，胃气上逆所致的，以饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌，自口而出为临床特征的一种病证。对呕吐的释名，前人有两说：一说认为有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕；另一说认为呕以声响名，吐以吐物言，有声无物曰呕，有物无声曰吐，有声有物曰呕吐。呕与吐常同时发生，很难截然分开，因此无细分的必要，故近世多并称为呕吐。

呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主要临床表现的病证。呃逆古称“哕”，又称“哕逆”。

呃逆、呕吐虽表现不同，但其病机均为胃气上逆，故临证多从中焦脾胃进行论治。然而，纵观历代医家所论，对此两种病的辨治并不局限于此，如王孟英治疗呕吐呃逆，从肺治胃，旨在调整气化枢机，使升降恒常，胃气自和；吴鞠通用上焦宣痹汤治疗“太阴温病，气分痹郁而哕”等，均是跳出了传统中对呕吐、呃逆治在中焦脾胃的治疗思路。宁夏医科大学中医学院的学者张皞珺更是提出了“呃逆、呕吐从三焦辨治”的这一颇具新意的论点，特介绍如下：

吴鞠通《温病条辨》提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的三焦辨证用药原则。这对呃逆、呕吐的治疗同样具有指导意义。以下分别进行论述：

一、治上焦如羽

呃逆、呕吐在上焦者，其病机重点在肺，其辨证要点既有胃气上逆的呃逆或呕吐，又有上焦不宣、肺气郁痹的胸闷不舒。治宜轻宣肺气，方如宣痹汤，药用枇杷叶、射干、郁金、通草、淡豆豉，辛开苦降，开宣肺痹，通调气机。可酌加姜半夏、沉香、木香、砂仁等燥湿行气。《温病条辨•上焦篇》说：“太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之。”

二、治中焦如衡

呃逆、呕吐在中焦者，其病机重点在脾胃，治宜“以脾胃之体用各适其性，使阴阳两不相奸为要”（《医医病书·治内伤须辨明阴阳三焦论》）。

胃火上逆者，其辨证要点是呃逆或呕吐，口渴，便干，苔黄，脉数。治宜清降泄热，方如安胃饮，药用陈皮、山楂、麦芽、木通、泽泻、黄芩、石斛，清降胃火。胃火热甚，脉滑实者，加石膏。张景岳说：“胃中有火，所以上冲为呃……唯安胃饮为最妙。”

脾胃虚寒者，其辨证要点是呃逆或呕吐、大便溏薄、舌淡、脉弱，治宜温中散寒，方如附子理中汤，药用附子、人参、干姜、白术、甘草。龚廷贤《寿世保元》说：“有胃寒者，附子理中汤。”

痰浊阻胃者，其辨证要点是呃逆或呕吐、脘闷不欲食、苔白腻、脉滑，治宜祛痰和胃，方如二陈汤，药用陈皮、半夏、茯苓、甘草，酌加丁香、砂仁等。刘完素《加减灵秘十八方》说：“二陈汤治痰饮为患，呕吐恶心……呕逆加丁香、砂仁。”

阴虚胃热者，其辨证要点是呃逆或呕吐、口渴欲饮、舌红乏津、少苔、脉细数，治宜养阴清热、和胃降逆，方如竹叶石膏汤，药用竹叶、石膏、麦冬、人参、半夏、粳米、炙甘草。《伤寒论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”

三、治下焦如权

呃逆、呕吐在下焦者，其病机重点在肾，有阴虚、阳虚之不同。

（一）肾阴虚者，其辨证要点是呃逆或呕吐发于大病久病之后、形体消瘦、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数，治宜滋补肾阴，方如大补阴丸，药用龟版、熟地、知母、黄柏、滋阴降火。邹时乘说：“丹溪谓：呃逆属于肝肾之阴虚者……用大补阴丸峻补真阴，承制相火。”

（二）肾阳虚者，其辨证要点是呃逆或呕吐、形寒体倦、腰酸、舌淡、脉沉，治宜温补肾阳，方如八味丸，药用熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、肉桂、附子。清代程钟龄《医学心悟•呕吐哕》指出“若命门火衰不能生土者，补火为主，八味丸”。

综上可知，呕吐、呃逆两病的区别在于临床表现不同，联系在于病机相同，均是由胃气上逆所致，故可异病同治。而在治疗时，又不应局限于中焦，只知降逆止呕，而是要放眼三焦，整体辨治，正如《素问•咳论》中那句名言——“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”所昭示的那样。若能如是，思过半矣。

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