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骨伤科医案

2025.02.07 596阅读 评论数 2 7

医案记录


姓名：刘某 性别：女 年龄：58岁 职业：退休

就诊日期：2023年10月15日

主诉

左腕部肿痛、活动受限1天。


现病史

患者1天前不慎跌倒，左手掌撑地后当即感左腕部剧烈疼痛、肿胀，无法活动，就诊后X线示"左桡骨远端骨折（Colles骨折）"，无开放性伤口。患者自述局部灼热、胀痛，手指活动受限，无麻木感，纳眠可，二便调。


既往史

否认骨质疏松病史，无糖尿病、高血压等慢性病。


中医四诊

望诊：左腕部肿胀明显，皮肤青紫瘀斑，舌质暗红，苔薄白。

闻诊：无特殊。

问诊：口干，偶有夜间手足心热。

切诊：脉弦细，局部压痛（+++），骨擦感（+）。


辨证分析

患者年老体弱，肝肾不足，筋骨失养，跌仆后骨断筋伤，气血瘀滞于局部，发为肿痛。舌暗红为瘀血之象，脉弦细提示肝肾亏虚兼气滞血瘀。


诊断

中医诊断：骨折（气滞血瘀，肝肾不足证）

西医诊断：左桡骨远端骨折（Colles骨折）


治疗方案

1. 手法复位+石膏固定

行牵拉端提手法复位，恢复桡骨长度及掌倾角，石膏托固定腕关节于功能位。


2. 针灸治疗

取穴：

局部：阳池（患侧）、外关（患侧）、合谷（患侧）。

远端：足三里（双侧）、悬钟（双侧，髓会壮骨）、肾俞（双侧）、肝俞（双侧）。

配穴：太溪（双侧，补肾）、三阴交（双侧，活血）。

操作：局部轻刺激（避开肿胀区），远端穴位平补平泻，留针30分钟，隔日1次。


3. 中药处方

治则：活血化瘀、接骨续筋、补益肝肾

方药：加减续骨活血汤

骨碎补 15g 续断 15g 当归 12g 川芎 10g

桃仁 10g 红花 6g 土鳖虫 6g 自然铜 9g（先煎）

熟地黄 15g 杜仲 12g 牛膝 12g 煅牡蛎 30g（先煎）

甘草 6g

煎服法：每日1剂，水煎400ml，早晚分服，连服14日。


疗效记录

复位后（10月15日）：X线复查示对位对线良好，石膏固定后疼痛缓解30%。

一周后（10月22日）：肿胀消退50%，瘀斑转淡，针灸后手指活动改善。

二周后（10月29日）：拆除石膏复查X线示骨痂形成，腕关节可轻微屈伸，续服中药巩固。

四周后（11月12日）：骨折愈合良好，功能基本恢复，嘱渐进性功能锻炼。


按语

本案为桡骨远端骨折，手法复位恢复解剖结构为治疗核心，中药以"活血不伤正、补肝肾以壮骨"为法，骨碎补、续断、自然铜为接骨要药，配合牡蛎补钙强骨；针灸取髓会悬钟、肾俞等穴激发经气，促进骨愈合。老年患者需注重肝肾调补，防止骨质疏松。


注：

1. 自然铜需先煎30分钟以减毒性，煅牡蛎需先煎20分钟。

2. 针灸避开骨折局部肿胀区，避免加重血肿。

3. 功能锻炼需循序渐进，避免过早负重。

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