先心病胸闷气短伴失眠案。
段某,女,25岁。
2023年10月7日一诊。
女的,26岁。中等体重。
主诉:乏力伴胸闷失眠3年。
患者为我师妹同事,介绍网上先看。故一诊为网诊。
主要症状:乏力3年。失眠,入睡困难。做梦一般。气短,躺下要长出气,长吸气。乏力时啥都不想干。发现卵圆孔未闭2年。头晕(颈椎病),偶尔头疼。吃饭可。口干不苦。平素怕冷,出汗可。手脚心潮。双腿皮肤干。大便1天1次。排不干净。不干。小便可。月经量少,5天干净,345基本没有。痛经厉害。血块多。颜色偏淡。
【舌】:舌红鲜,薄苔。眼睑红。
【分析】:
1.金匱要略记载:“虚劳里急,悸,衄,腹中疼,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”患者舌红,眼睑红,腿皮肤干,月经量少。乏力,失眠,为阴不足,阳不入阴,可用小建中汤加牡蛎引阳入阴,沟通阴阳。
2.胸闷、头晕头疼,或为心失濡养,或为水饮冲逆。具体需要结合面对面诊治及查体和脉。根据一元论。此处以心失濡养论治。用(半药)天王补心丹滋阴养血,补心安神。
【处方】小建中加牡蛎汤+半量天王补心丹加减
桂枝12 白芍18 炮姜5 生甘草15
地黄18 天冬15 大枣9 麦冬15
黄芩12 玄参15 丹参18 杏仁15
牡蛎30(先煎30分钟)
5剂,饭后服药,忌口辛辣、油腻、烟酒。
反馈:服药后整体有改善,睡眠改善明显,以前睡不着,现在睡不醒。
2023年10月16日二诊。患者自觉有效,故来我院现场诊治
【脉】
右,沉缓滑。尺稍弱。
左:寸、关稍滑,寸点滑。
【舌】
主诉:乏力伴心悸胸闷气短3天。
【主要症状】
查体:眼睑红。脸部、双腿凹陷性水肿。
乏力明显,整体没精神,近几日因乏力休假在家。心慌明显,胸闷,气短,坐着需要长出气,长吸气
方可。咽喉有痰。怕冷。这几天出汗可。低头时头晕。头闷疼。吃饭可。排气多。大便可。小便少。月经期21天,未到。量少,痛经明显。口干,口渴。凉热可。饮冷无不适。
【诊断】少阴太阴(阳明)合病 胸痹
上热+阴津不足+瘀血+水饮
【辅助检查】:
1.2020.07.16兰大一院心脏彩超:房间隔局部薄弱,随心动周期摆动,似可见过隔血流信号,行右心声学造影,左房内即可见大量微气泡,考虑卵圆孔未闭,建议TCD发泡试验。2.左室及收缩舒张功能正常。3.白色血流未见异常。
2.2021.01.18兰二心脏彩超:心内结构未见异常。左室功能正常。肺动脉压正常。三尖瓣反流(1+)。建议食道超声进一步检查。
【分析】:
1.患者脸部、下肢水肿,咽喉有痰,心慌胸闷,为水饮(阴弦)无疑,结合怕冷症状,当有胸阳不足。枳实薤白桂枝汤。
2.眼睑红,口干口渴为上热,结合乏力,为气阴不足,参麦饮。党参替人参,降低药价。
3.怕冷,尺弱,水肿,真武汤证,合五苓散温化水饮。
【处方】瓜蒌薤白半夏+真武汤+五苓散+二妙散
麦冬15 五味子9 党参15 瓜蒌25
薤白30 丹参18 附片12 茯苓30
生白术15 芍药15 黄柏12 川牛膝30
枳壳30 猪苓12 生地15
7剂。颗粒冲服,一天2顿。饭后服药。忌口水果、烟酒、辛辣。
【反馈】:服药后小便增多,水肿次数减少,乏力改善,水肿恢复后仍有乏力。心慌消失,胸闷缓解50-60%。气短缓解,没以前那么呼吸费力。
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