肺系疾病诊疗学术思想荟萃

2021.11.20 140阅读

国医大师洪广祥教授长期致力于肺系疾病的临床研究，其学术观点源于中医经典著作，并善于撷取诸家精华，有继承、有发展，尤有创新，形成了自己独特的思想体系和临床风格，提出了许多创新性的学术观点，为中医治疗肺系疾病提供了新方法、新思路，有力地促进了学科发展。

“治肺不远温”学术思想

在长期的临床实践中，导师洪教授深刻体会到痰饮是慢性咳喘病的主要病理基础。张仲景在《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治篇》明确指出“病痰饮者，当以温药和之”，因此，洪教授在1993年前就提出“治肺不远温”的学术观点。此后通过在临床实践中不断的充实、发展、完善，2003年提出“全程温法治疗哮病”的观点，现已成为洪教授临床诊治肺系病症的重要学术思想。

1.气阳虚弱是慢性肺系病症的主要内因

四大经典著作及中医教材中均未见有“肺阳”一词，但洪教授认为：不管从中医理论还是从临床实践来看，肺阳虚不仅有其存在的合理性，而且有其存在的必要性。慢性肺系病症患者，肺失宣降，迫气上逆则为咳，咳嗽日久，“久病必虚”，损伤肺气，《素问•通评虚实论篇》曰：“精气夺则虚”。肺不布津，诸脏皆失所养。肺病及脾，可导致肺脾两虚，导致“久咳不瘥”，也即李东垣“肺之脾胃虚”之说。肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则“由咳致喘”而见气短不续、动则益甚。肺气亏虚，气耗日久，必损及阳，导致肺阳虚弱。脾阳虚弱，运化失司，肺阳渐亏；肾阳为元阳之根本，肾阳不足，无以温暖肺阳；痰为阴邪，痰饮久停，易损阳气，脾阳、肾阳、痰饮成为导致慢性肺系病症患者（肺）气阳虚弱最重要的原因。卫阳（气）是机体抗感染、免疫和拮抗变应性炎性反应的第一道防线，或理解为是机体抗邪的第一道防线，是调节和防卫肺病发作诱发因素的重要屏障。哮喘病人对于内外环境适应性调节的能力很不好，是哮喘反复发作的重要内在因素，其实质就是（卫）气阳虚弱。

肺系疾病诊疗学术思想荟萃

洪教授认为：气阳虚弱不仅包括肺的气阳虚和卫的气阳虚，还包括宗气的不足。随着疾病的反复发作和病情的加重，由肺卫的气阳虚可累及脾阳和肾阳的虚弱。气阳虚弱主要表现在如下几个方面：

1.主气、司呼吸功能失常

症见：气短，甚则稍有劳作则气喘吁吁，伴少气懒言、神疲乏力、语声低怯，形体瘦薄，右寸脉多细等；

2.防御功能、抗病能力减弱

表现为易受外邪侵袭，平素易感冒、自汗等。大多数患者对气温的突然变化非常敏感，尤其是对冬春季节忽冷忽热的气候适应能力极差，稍一不慎就会伤风感冒。正如《黄帝内经》所云“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”；

3.温煦作用减弱

表现为“能夏不能冬”、平素背冷怯寒、畏寒喜暖、四肢不温、鼻头清冷、鼻流清涕等。《灵枢•经脉》云：“太阴者，行气温于皮毛者也”。肺阳虚弱，肌表则失温煦，肺脏的病变可以在背部肺俞穴反映出来，表现背部畏寒，肺俞穴皮肤温度下降；

4.肺主皮毛

肺阳虚也可表现为皮肤干燥易敏、皮肤骚痒等症状；

5.病情重者

可见纳差便溏、腰酸尿频等脾肾阳虚之象；

6.肺阳亏虚，水津失布

水湿停聚为痰为饮，可见咳嗽痰多、色白清稀、肢体浮肿、悬饮等；肺阳虚衰，运血无力，寒凝血脉，循环阻滞而见胸闷心痛、心悸、唇青、舌紫等症。

针对气阳虚弱证，洪教授创制了益气护卫汤，药物组成及常用剂量为：生黄芪30g，防风10-15g，白术10-15g，桂枝10g，白芍10g，红枣6枚，生姜3片，炙甘草6g，仙茅10g，淫羊藿10-15g等。

若阳虚突显者，仙茅、淫羊藿易补骨脂10-15g、葫芦巴10-15g，名为温阳护卫汤。

还创制了院内制剂——咳喘固本冲剂，由生黄芪30g，白术10g，防风10g，山药30g，胡颓子叶15g，牡荆子10g，卫茅15g等组成。

上述三方均具有温阳益气、调和营卫、振奋真元之作用，能提高机体免疫调节能力，增强呼吸道对环境中刺激因子适应性，以控制和减少疾病发作。

2. 痰瘀伏肺是慢性肺系病症最主要的病理产物

就痰瘀的相互关系来说，痰可酿瘀，为瘀产生的基础；而“血不利则为水”，瘀能变生痰水，痰瘀易结而形成因果循环。痰瘀形成后内伏于肺，成为慢性肺系病症反复发作的“夙根”。痰瘀凝结肺络是脏腑气血津液功能代谢失常的严重表现，是疾病病势深伏而进行性发展的重要环节。痰瘀互结，使气血逆乱，病情缠绵难愈。痰瘀既为病理产物又为内源性致病因素，痰瘀伏肺也是外邪入侵的重要因素，因外邪每借有形质者为依附，易于形成内外相引，导致慢性咳喘病急性发作。

3.外感风寒是慢性肺系病症反复发作最常见的诱因

根据肺通过咽喉及鼻与外界相通和肺为娇脏不耐寒热的生理特点和慢性肺系病症气阳虚弱病理特性，引起慢性咳喘病反复发作最主要的诱因是外感六淫，“同气相求”，故风寒外袭又成为外感六淫中最为主要的致病因素。通过对100例哮喘患者发病诱因分析，以外感风寒为诱因者占74%，但半数以上患者未出现常见的外感表证，而仅有喘咳症状加重。这是由于患者气阳虚弱，卫外之气不固，“风寒直中手太阴肺”的缘故。在辨证时，以右寸脉浮作为判定外感的重要依据。针对寒痰（饮）伏肺、风寒诱发所致的咳喘，洪教授创制了温肺煎，方由生麻黄10g，细辛3g，法半夏10g，紫菀10g，款冬花15g，生姜10g，矮地茶20g，天浆壳15g等药物组成，临床疗效甚佳。如寒饮较盛者，可合苓桂术甘汤以温阳化饮。温肺煎已开发成为国家三类新中成药——冬菀止咳颗粒。

基于上述发病特点，慢性咳喘疾患总以肺阳虚、痰瘀互结、外寒侵袭为主要病理基础，种种热象多为标症，故临证时，遵从《黄帝内经》“损者温之”，“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之”及《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”，应排除对标象的顾忌，及时地、大胆地施以温散、温化、温补、温通等治本之方药，即谓“治肺不远温”学术观点的主要内容。

“治肺不远温”学术思想广泛应用于临床实践中，如：

1.慢性咳喘疾患证属寒饮化热者，以温化寒饮为本；

2.慢性咳喘疾患证属阳虚痰瘀化热者，以温补阳气、涤痰祛瘀为主；

3.时热证寒者，治寒不远温。所谓“时热证寒者”是指慢性咳喘患者夏季受寒而发病；

4.外感高热病,证属外感风寒者，若治疗不当，或调护失宜，如过用苦寒清热之品、大量静滴输液及使用抗生素、或贪凉饮冷等，则寒邪难除，且易生湿、生痰、成瘀、伤气、伤阳、化热等，导致高热不退并可产生各种变症。治疗仍宜遵“治肺不远温”，方用五积散出入，通过温宣、温散、温化可达到祛邪退热的目的，通过温补可达到扶正固本的目的；

5.感冒后咳嗽病。临床观察发现：不仅冬春季节易致风寒外侵，夏秋炎热时候由于空调、饮冷等而致寒邪犯肺的机会也不少。风寒犯肺致咳嗽，治宜温散、温宣，风去寒除，肺气上逆之症自可迎刃而解，不止咳而咳自止。但此时如反用寒凉遏肺之品，如：抗生素、清热解毒中药、润喉片等药，或贪凉饮冷、反复受凉，或静滴输液，将会使肺气更加郁闭，非但不能止咳，反会使咳嗽迁延，客邪留恋，遂成“久咳”“顽咳”。此时的治疗仍应遵“治肺不远温”，以温宣、温散为主，方用温肺煎（经验方），收效显著；

6.支气管扩张。普遍认为本病病机为：热毒血瘀，壅滞于肺。但洪教授认为，尽管火、热、燥的病理和证候是客观存在的临床事实，但绝不是本病的主流和本质。肺阳虚弱，机体抗邪能力下降是疾病反复加重的内因；“脾为生痰之源”，脾阳虚弱，痰湿内生，是本病痰量多的根本原因，右关脉滑象突出便是明证。痰郁化热而成黄痰，并可伴见口干便结、舌红苔黄脉数等燥热标象，即为本病急性加重、合并感染。应用清化痰热、宁络止血法治标实固然重要，但选用参苓白术散或补中益气汤甘温补脾，杜绝生痰之源更为重要。还告诫：痰为阴邪非温不化，可大胆使用苓桂术甘汤和芪附汤，以增强温阳化饮的力度；7全程温法治疗哮病，是洪教授“治肺不远温”学术思想在哮病诊治中的具体应用，并作为一条重要的指导原则，贯穿中医药防治哮喘全过程。全程温法基础方药，推荐小青龙汤和温阳益气护卫汤。在防治哮喘实践中，发现哮喘患者普遍对温肺散寒和益气温阳药有着较强的耐受力，很少显现化热化燥的不良反应。即使在治疗热哮过程中，也强调“治肺不远温”和“用药不避温”的观点，常在温的基础上酌加清的药味，一般均以小青龙汤为基本方，酌加生石膏或黄芩等，常可收到显著疗效。热哮证的出现，往往是在寒哮的基础上演变而来，多为寒郁化热所致，或者称为合并感染。其热象是标，是暂时的，不是病证的主体。

慢性肺系病症的不同阶段，会有不同的主证，或有不同的兼夹症，因此，临床上温法常和其它治法结合应用：

1.温散法或温宣法：又称为辛温解表法。因外感寒邪入侵肌表而成外寒袭肺证时，应与汗法同用。

2.温补法：气阳虚弱，寒从内生者，则应与补法合用。有益气温阳护卫、甘温补脾、补宗益气、温补肾阳之不同。

3.温下法：“肺与大肠相表里”，通腑能平喘，通腑可逐痰下瘀，又当与下法同用。

4.温化法：痰多色白者，当与祛痰法同用，即温化法。

5.温通法：瘀血征象突出者，当与化瘀法同用，如温通法。

6.温清并用：当郁热征象突出时，又当与清法同用。

“痰瘀伏肺”为哮病宿根

后世对哮喘夙根的认识，多推崇朱丹溪“哮喘……专主于痰”之说，在治法上主张“专以去痰为先”。洪教授认为：痰饮内伏并不是独立存在的，它与气郁、血瘀往往互为因果，因为宿痰伏肺，气机郁滞，不仅会导致津凝生痰，同时又因气郁痰滞影响血行，出现痰瘀不解的复杂局面。从痰与瘀的关系来说，痰可酿瘀，痰为瘀的基础，而瘀亦能变生痰水，形成因果循环。痰夹瘀血，结成窠臼，潜伏于肺，遂成哮证的“夙根”。发作时可见喉间痰鸣如吼，甚者可有颜面、口唇、肢末青紫等痰瘀气阻见证。若哮喘持续不解或反复发作，极易损伤气津，痰液更加黏稠难出，窒塞肺络，瘀积不散，又易形成“痰栓”，出现顽痰胶固，进一步瘀塞气道，加重痰瘀气阻的病理变化。

根据朱丹溪“善治痰者，不治痰而治气”，和唐容川“治一切血证皆宜治气”的古训，提出了哮喘发作期的治疗新思路是“治痰治瘀以治气为先”。治气之法，应当从调肝气、行脾气、泻肺气、利腑气等方面着手。在《黄帝内经》“肺若气上逆，急食苦以泻之”理论的启示下，选择以“苦降”为作用特点的，以疏利气机为目标的药物作为组方基础，在古方平气散基础上大胆创新，制成平喘新方“蠲哮汤”，方由葶苈子、青皮、陈皮、槟榔、大黄、生姜各10g，牡荆子、鬼箭羽各15g等组成。药理实验结果表明，该方对豚鼠实验性哮喘有显著保护作用，能明显增强离体豚鼠肺灌流量。松弛气管、支气管和肺条平滑肌，并有明显的祛痰和抗过敏作用，能抑制过敏性介质慢反应物质（SRS-A）的释放。“蠲哮汤”已研发成治疗支气管哮喘的国家三类新中药“蠲哮片”。服法：水煎服，每日1剂，每剂煎3次，分上、下午及临睡前服用，连服7d。幼儿剂量酌减。重症哮喘或哮喘持续状态且体质尚好者，可日服2剂，水煎分4次服。哮喘缓解后改为常规服药法。药后1-3d内，若解痰涎状黏液便，为痰浊下泻的良性反应，如无其它不适，则不必疑虑，待哮喘症状完全缓解后，大便自然恢复常态。

本方一般不必加减，如它症明显，可根据并证酌情加药:

如寒痰哮可加干姜、细辛；

兼表寒者加生麻黄、苏叶；

热痰哮加黄芩、鱼腥草；

有过敏性鼻炎或其它过敏症状明显者加辛夷、苍耳子或路路通、防风；

肺阳虚明显者加生黄芪、熟附子；

肺气虚易感冒者加玉屏风散；

痰不易咳出，痰出喘减者加碟石、鹅管石、海浮石、海蛤壳以涤顽痰；

大便不畅者大黄宜生用后下；

稀塘者，大黄宜熟用同煎，剂量不减。

哮喘持续发作的原因通常与下列因素密切相关。

1.顽痰胶固，气道瘀塞；

2.肺阳虚衰，卫阳不固；

3.鼻窍不利，肺失宣肃。

洪教授常在疏利气机的基础上，间用益气温阳护卫汤和宣窍利鼻法（辛夷、苍耳子各10g，路路通30g，川芎、白芷各10g，细辛3g，蒲公英15g，连翘、黄芩各10g），或软坚涤痰法（方用新加千缗汤：皂荚6g，细辛3g，法半夏10g，礞石20g，海蛤壳20g，鹅管石20g），多能取效。

这里要特别指出的是，痰瘀郁久极易化热，临床可兼见苔黄、舌红（暗），痰黄稠，或大便结等热化证候，此时既要重视清泄郁热，但用药又不宜过于苦寒。因为这种热象是在痰瘀阴邪的基础上化生的，其病理本质仍为“阴寒”，故不宜过于苦寒泄热，而应在祛痰行瘀的基础上，适当使用苦寒泄热药，笔者常选用黄芩和大黄，或配合辛寒泄热的生石膏，这样既有利于涤除痰瘀，又兼顾了清泄郁热，可达标本同治的目的。

创新和发展“宗气”理论，提出补虚泻实是慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的全程治则:

1.宗气与肺宗气（也可称为大气），是积于胸中之气。

张锡纯说：“胸中所积之气，名为大气”。宗气由肺吸入清气和脾胃运化之水谷之精气相结合而成。肺和脾胃在宗气形成的过程中发挥着重要作用。其中，肺又是宗气形成和聚集的场所。所以，宗气的旺衰，与肺、脾胃有关，尤与肺关系密切。宗气聚集于胸中，经肺的宣发作用，出咽喉，贯心脉；经肺的肃降作用蓄于丹田。宗气的主要功能表现在两个方面，一是行呼吸，上出咽喉（息道），以促进肺的呼吸运动，并与语言、声音的强弱有关；二是行气血，贯通心脉，将气血布散全身，以温养脏腑组织和维持其正常功能活动、寒温调节。由此可见，肺是通过生成宗气而起主一身之气的作用。肺主一身之气的功能失常，则会影响呼吸功能、宗气的生成以及全身之气升降出入运动。“宗气为病，虚多实少”，临床可表现为咳嗽喘促，少气不足以息，声低气怯，肢倦乏力等症状。

2.补虚泻实是慢阻肺的全程治则

本虚标实，虚实夹杂是慢阻肺证候的基本特点。目前，大多数医家认为该病本虚标实，本虚为正气虚弱，落实于脏腑主要为肺脾肾，甚至及心，痰瘀为其标实。肺脾肾脏器虚损，津液运行输布失常，可聚湿生痰，临证见痰多稀白、泡沫痰、黄黏痰、痰黏稠不爽、痰多黏腻色白、痰稠厚成块、喉中痰鸣，舌苔厚腻，脉弦滑等均为慢阻肺患者痰浊壅盛之象，洪教授临床观察发现患者普遍存在右寸（肺）脉滑和右关（脾）脉弦滑突出，是“脾为生痰之源”“肺为贮痰之器”理论的证明。另一方面，痰可酿瘀，痰挟瘀血，结成窠臼，伏藏于肺，致使气道阻塞，肃降功能严重失常，气机逆乱症状难以缓解。临证多见面色晦滞，唇、舌暗或紫暗，舌下青筋显露，指甲暗红等瘀血征象。由于慢阻肺患者长期过度使用辅助呼吸肌，导致颈、肩、上背部肌肉长期僵硬、酸痛、胀满等，也应视为瘀滞肌筋的表现。又如慢阻肺伴随胃肠道功能紊乱，所引起的脘腹饱胀，是因膈肌下降使胃容量减少、微循环障碍、缺氧及高碳酸血症等造成胃肠瘀血。

多数医家认为急则治其标，缓则治其本。洪教授指出无论在急性加重期或症状稳定期，虚中夹实，或实中夹虚的证候表现全程都可兼见，有时实证为主要矛盾，但虚证又常左右实证的治疗效果；当虚证为主要矛盾时，如处理不当，或疏忽对实证的兼顾，又常成为引发病情反复的重要诱因。因此在治疗慢阻肺过程中，应该重视虚实夹杂的问题，一定要将把补虚泻实作为一个全程治则而不是阶段性的。无论是在感染阶段，还是呼吸衰竭、严重缺氧阶段，始终要把补虚泻实贯穿起来。这对提高临床疗效，有效的稳定和控制病情，甚至对支持抗菌素的抗感染效应，减少有效疗程和剂量，降低不良反应等，都将发挥重要作用。

3.宗气与慢阻肺

慢阻肺长期、反复发作，必然伤及肺脏，致肺气虚，继则伤及脾，致脾气虚。随着肺脾气虚的逐渐加重，宗气受损就会逐渐显现，因此，宗气不足是气之虚极的结果。

从慢阻肺发病的规律来看，其本虚的具体定位，很难定位在某一个脏，或者某一个方面。这就是说单纯的肺虚、脾虚、肾虚或肺脾肾虚，都不是一个很好的定位。洪教授认为：正气虚衰是慢阻肺本虚的综合反映。中医所讲的正气，实际包括了人的元气、宗气和卫气等。气有阴阳之分，从慢阻肺的发生发展及其病机特点来看，气阳虚是其本虚的关键。气阳虚实际含盖了元气、宗气和卫气之虚。它比肺虚、脾虚、肾虚，或肺脾肾虚具有更宽和更广的包容性，有利于提高补虚的实效性和灵活性。、

洪教授认为：气阳虚弱不仅包括肺的气阳虚和卫的气阳虚，还包括宗气的不足。“宗气属阳气范畴，宗气虚衰，可视为阳气虚衰”。随着疾病的反复发作和病情的逐渐加重，由肺卫的气阳虚可累及脾阳和肾阳的虚弱。

慢阻肺患者普遍存在抗御外邪能力低下，免疫调节能力下降，对寒冷和气温变化极为敏感，常易感冒和继发感染，而引发病情的反复和急性加重。这与宗气不足、卫气不固存在着密切关系，而不是单纯的肺气不足和脾气不足。慢阻肺呼吸肌疲劳与肺脾气虚关系密切，是宗气虚衰的结果。慢阻肺的营养障碍，不能单纯理解为脾胃虚弱，而是已经涉及元气和宗气的虚衰，甚至呈现脾胃衰败的局面。

在急性加重期，主要矛盾是邪实，标证突出，出现咳嗽咳痰增多、阻塞气道、喘促加重等，但始终伴随着虚象，如，神疲体倦、气短乏力、怯寒肢冷、纳呆、腹胀、自汗易感，对气候变化适应能力差，虚弱脉与邪实脉并存。且加重期极易反复感冒，出现病情反复。目前抗生素不断升级，但炎性反应仍难以控制，反而出现真菌感染。如果中医以解表祛邪治标、行瘀排痰为治则，即使取得疗效，患者还未恢复，复感外邪，易再次加重，如此恶性循环，医者陷于被动地位，穷于应付。“邪之所凑，其气必虚”，如果转换思维方式，边攻边防，扶正祛邪同时进行，就可以标本同治，变被动为主动。因此，洪教授提出在急性加重期应注意补益宗气，提高患者全身和局部的防御功能，强化“扶正以祛邪”，可有效的减少慢阻肺的急性发作次数，提高防治效果。

动则喘促、呼多吸少，是慢阻肺的标志性症状。“肾主纳气”，故认为这是“肾不纳气”或“肾失摄纳”的结果。因此，在治疗方法上强调“补肾”而达到“纳气平喘”之目的。实践经验证明，这种治疗思路见效甚微。洪教授认为：应该从实际出发，认真思考既往的临床思路。转换思维观念，从“补肾纳气”，置换到“补益宗气”和“益气举陷”的思路上来，以期提高“动则喘甚”的临床疗效。基于肾与元气和宗气的关系，在强调“补益宗气”和“益气举陷”的前提下，注意配合补肾药物的使用是必要的。补元汤就是在补中益气汤（生黄芪、西党参、白术、炙甘草、陈皮、当归、升麻、北柴胡）基础上加枣皮、锁阳创制而成。

4.补虚泻实的具体应用

依据慢阻肺本虚标实，虚实夹杂的基本证候特点，洪教授认为：补虚重在纠正气阳虚弱，特别是元气虚和宗气虚。泻实着眼涤痰行瘀。慢阻肺患者的气阳虚弱证候多表现为：气短不足以息，动则加剧，怯寒肢冷，不耐风寒，形体瘦薄，饮食不馨，体倦乏力，大便易溏软，舌质暗淡，舌苔薄白或微腻，脉虚软，右关偏弦滑，右寸多细滑，或细弦滑，两尺脉弱等。

治法：益气温阳。选用补中益气汤、补元汤（经验方）、芪附汤加减：生黄芪30g，西党参30g，炒白术10-15g，炙甘草10g，当归10g，升麻10g，北柴胡10g，陈皮10g，山茱萸10-15g，锁阳10-15g，熟附子10g。阳虚较甚者，可酌情选用补骨脂、葫芦巴。如由阳及阴，而呈现气阴两虚证候者，除见上述阳气虚弱证候外，还可兼见口干而不欲饮、舌质偏红、舌苔薄少，脉细弦虚数等气阴虚兼证，而以单纯阴虚者临床少见。兼挟气阴两虚者，可配合生脉散或麦门冬汤以阴阳两补。慢阻肺患者的痰瘀伏肺证候多表现为面色晦滞，颈、肩、上背部肌肉僵硬、酸痛、胀满；或脘腹饱胀，唇、舌暗或紫暗，舌下青筋显露，指甲暗红；胸部膨满，咯痰稠黏，舌苔腻，脉右寸细滑，右关弦滑等。治法：祛痰行瘀。选用千缗汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸加减。常用药如下：小牙皂6g，法半夏10g，生姜10g，茯苓30g，桂枝10g，炒白术10g，炙甘草10g，桃仁10g，牡丹皮10g，赤芍20g，青皮15g，陈皮10g，葶苈子15-30g。痰瘀为阴邪，非温不化。因此用药宜温，切忌寒凉郁遏，出现痰瘀胶固，加重气道壅塞。若痰瘀化热，出现痰黄稠黏、口渴便结、舌质红暗、苔黄厚腻、脉滑数等痰热瘀阻证候时，可改用清化痰热、散瘀泄热法，常用药如下：金荞麦根30g，黄芩10g，白毛夏枯草15g，生石膏30g，浙贝母10g，海蛤壳20g，桃仁10g，牡丹皮10g，赤芍20g，生大黄10g，葶苈子20g，桔梗30g。兼有表邪遏肺，喘满症状较甚者，可合用麻杏甘石汤，以宣肺泄热。待痰热证候顿挫后，及时改用“温化”方药以图缓治。

古方新用

移植应用也是一种创新方式，洪教授把薏苡附子败酱散、大黄牡丹皮汤、阳和汤移用于支气管扩张的治疗，扩展了临床治疗思路和方药，解决了临床支气管扩张诊治中遇到的一些疑点和难点。

洪教授喜读经书，活用经方，对《金匮要略•疮痈肠痈浸淫病脉证治篇》中有关肠痈辨证论治的论述，有独到的心得。认为肺痈与肠痈虽为两种不同种类的疾病，但是有根本一致的病理特点，即均为慢性感染性疾病，只是病变部位不同，一个在肠，一个在肺，故立法遣方可相互借鉴。临证常将治疗肠痈的经方——薏苡附子败酱散、大黄牡丹皮汤移用于支气管扩张的治疗。薏苡附子败酱散为张仲景用于治疗脓已成之“肠痈”，方中重用薏苡仁排脓消痈利肠胃，轻用附子振奋阳气、辛热散结，佐以败酱草破瘀排脓，具有脾肾双补、温清并用、虚实同调之组方特点，决定了本方具排脓化毒、祛湿化痰、破瘀散结的作用，与支气管扩张的病变特征一致。方中附子的应用，可谓别出心裁，用量仅为全方的1/7，但它是方眼。本品辛热，为佐药，此处有两层涵义：

第一，在寒凉药中加入温热之品，可温振脾阳，避免过寒使邪冰伏于内，且有“用寒远寒”之意；

第二，血液的运行全靠阳气的推动，故利用附子走而不守之性，可以振奋阳气，促进气血流通，亦有利于气滞之疏通，使郁热得以清除，同时可使药物更易充分达到病所，发挥作用，寓有“结者非温不行”之意。临证应用本方的常用剂量为：薏苡仁20-30g，熟附子10g，败酱草15g。

支气管扩张患者，痰阻气道，极易郁而化热，因此在温化的同时，要注意适时兼用清化痰热法，临证时洪教授喜用大黄牡丹汤。大黄牡丹汤也出自张仲景之《金匮要略•疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》，一般认为大黄牡丹皮汤适用于治疗肠痈初起脓未成时。方中大黄、芒硝荡涤大、小肠秽浊结热，推而下之；牡丹皮凉血化瘀，桃仁化瘀活血，冬瓜子清利痈脓浊痰，全方共奏通腑泻热涤痰、逐瘀通滞消痈之功。临证时多去芒硝，取名为新大黄牡丹汤，以减缓泻下之力，而重在活血消痈，与益气、温阳、养血同用，有托毒排脓之功，使之祛邪不伤正，扶正以祛邪。

新大黄牡丹汤组成及常用剂量为：生大黄10g，牡丹皮10g，桃仁10g，冬瓜子30g。薏苡附子败酱散、新大黄牡丹皮汤与补中益气汤、或益气护卫汤等方同用，又包含了芪附汤，强化了温补的作用，又有清热祛瘀排脓之效果，体现了导师温清并用的学术思想。

支气管扩张的火”“热”“燥”的病理和证候是客观存在的，但洪教授认为，这绝不是其主流和本质，是它的一种标证和兼证。

理由之一，支气管扩张的形成，大多是继发于呼吸道感染和支气管阻塞，尤其是儿童和青年时期麻疹、百日咳后的支气管肺炎，以及慢性鼻腔的化脓炎性反应等，再是支气管先天性发育缺损和遗传因素。由此可见，支气管扩张的发生与年幼患病、体质虚弱、先天发育不良等密切相关，虚为其主要发病基础。发病后又迁延不愈，正气损伤，机体抗邪能力急剧下降，成为诱发反复感染的重要内因。

理由之二，痰多既是本病的主症，又是诸多矛盾中的主要矛盾。前已述及，脾虚生痰是发病关键，因此，黄痰的基础是湿痰，湿痰为阴邪，临床治疗要强调温化。

理由之三，支气管扩张“瘀”象突出，多因支气管阻塞，气道不利，气滞易致血瘀；另一方面，瘀滞气机，气津不化，又易酿痰。痰阻气壅，是产生瘀的基础。血得温则行，遇寒则凝，瘀血为阴邪，非温不散。基于上述理由，结合临床经验，洪教授提出“温阳宣通”为治支气管扩张主要治法之一。

“温阳宣通”法洪教授选用外科治疗阴疽的阳和汤。该方出自清代王洪绪所撰写的《外科证治全生集》，主治“鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽”。该方配伍谨严，用量精审，相得益彰，全方以温为主，温中有通，温中有补，温中有宣，在温的基础上有补血、通脉、散寒、祛痰之功，用于阴寒之证，犹如离照当空，阴霾自散，可化阴凝而使阳和，古以“阳和”名之。阴疽多为人体阳气不足，气血虚损，邪气从寒化所致，与支气管扩张的病机有诸多相似之处，故洪教授将此方移植用于支气管扩张稳定期的治疗。为保护脾胃生机，防止胶质滋腻碍胃，故将方中鹿角胶改用鹿角霜，同时又可防止出血。临床常用剂量为：熟地黄24g，肉桂（包煎）3g，生麻黄10g，鹿角霜15g，白芥子10g，炮姜6g，生甘草6g，水煎服。

“方不在多，贵乎加减得法”，古代很多医家已有这种认识。如清代名医陈修园先生在他的著作中就非常明确地强调这种思想。

从疾病来看，人体的疾病很多，且其传变兼杂，转化不停，实不可胜数。若想每一疾病制订一方，是不可能的。故前人在方剂运用方面，又创加减之法。方剂加减法中，又有药味的加减、方剂的合并、药量的增减等等不同。

学习方剂要多，使用方剂要约，所以说，方不在多，贵在加减精当。正如《灵枢·禁服》篇曰：“夫约方者，犹约囊也。囊满而弗约，则输泄。方成弗约，则神与弗俱。”末四字即不能出神入化运用自如之意。

怎样加减变化，我提出七个方法：

一加：即在原方上加一二味药，或是加重原方中一二味药的用量。

二减：即在原方中减去一二味药，或减轻原方中某药的用量。

三裁：如裁衣那样，即在原方上裁去目前不需要的一部分药物。

四采：即在保留原方主要药物的基础上，再把其他方剂中功效最突出的，或配伍最巧妙的二三味药采摘过来。

五穿：即把所需要的二三个或三四个药方的主要部分，有主次轻重地穿插起来成为一方。我自拟的麻杏二三汤，就是把麻黄汤中的麻杏二味采过来，再加二陈汤、三子养亲汤穿起来而成。

六合：即把两个或两个以上原有方剂合并，结合起来使用。我在治疗久久不愈的胃脘痛时，常用自订名的“三合汤”，即是把良附丸、百合汤、丹参饮三个药方合起来用。如痛处固定或有时大便发黑、疼痛较重者，可再合入失笑散方，则又名“四合汤”。

七化：即是把经过变化的药方，除再次与证候、治法、人、地、时等多种情况进行分析，核对无误外，还要仔细分析药方中各药的组织配伍和药力比重、用量大小、先煎后下、炙炮研炒等是否合适，各药之间以及与证候、治法之间是否有着有机的联系，能否发挥其最大的治疗特长并纠正其原药所短等等，使药方达到比原方更符合治疗要求的效果。

前人对这种经过变化而取得良好效果的方剂，称赞曰出神入化。有些有效的新方，就往往是在这“化”中所出。实际上，“化”也就是要求把方剂的药物组织、配伍变化与证情、治法达到“化合”的水平，而不是一些药物彼此孤立地“混合”在一起。所以“化”既是方法亦是要求

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