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精选 中医临证时如何透过表面抓住病机一点分享

2022.05.08 1055阅读 评论数 2 15

患者某女，37岁。以牙痛,口不能张2年多来诊。


19岁时智齿萌出,周围牙龈红肿疼痛,口腔科以智齿冠周炎治疗好转,后又时有发作而治疗尚可控制。


数年前开始持续发作,经不断用抗生素等治疗,仅稍有减轻,而肿痛从未完全消退。


期间不断延请中医治疗,先后用玉女煎、清胃散、防风通圣散类治疗,亦无效果。


无奈时口腔科以智齿位置倒长,将患齿拔除。患齿拔除后,症状逐步好转,且消失了一段时间。


不料后来又长出一颗新牙,导致前症复发。除中西医常规治疗外,痛甚时依靠局部封闭,使疼痛暂时缓解。


在这样的过程中,症状不断加重,牙龈时常溢脓,口张开度受限不断加重,渐致口不能张,口腔科不仅因其严重慢性感染,也因其肌痉挛强直,对再度斜倒萌出之畸齿无法拔除。患者在极度痛苦时来我处求治。


患者神情萎顿,面色少华。口不能张,以压舌板助开,仅能张至容下筷子之度,再稍压即疼痛难忍,而摇头拒绝。


用棉签伸入,刚触到左下智齿部即疼痛不已,根本无法看到口腔情况。


患者家属介绍,近几月来已完全不能进干食入口,每日只以稀粥及汤类维持,已不能发出稍大声音,只能轻微断续说话。脉迟,舌象不能查看。


这是一例辨病易而辨证难的患者。


病是牙咬痈,后又继发了牙痈等疾,即西医之由智牙冠周炎继发根尖脓肿等。但为什么中西医叠治不效,且病情发展到言语、进食都严重困难的地步了呢？


这除了病者素体的特殊性,如畸牙取后又长同样畸牙等情况外,医者的思维禁锢显然也是一个重要原因。


辨证常规认为牙咬痛、牙痈均因热毒蕴结于真牙处。


因而火热内炽,上攻真牙,血败肉腐是其主要病机,所应当采用的当然是清泄内热、败火解毒之类的治法了。


而正是僵化思维下的教条化认识导致了长期治疗的失败。


我在辨证时却注意了几点:


第一,患者以畏于剧痛而口完全不能开为突出主症;


第二,久经苦寒清泄治疗,不仅不效反而不断加重;


第三,面色少华,神疲萎顿而无半点火热之象;


第四,撬口细察时无明显之熏人口臭;


第五,脉迟。


据此,一可排除热毒内蕴,二符合寒性收引、寒凝痛剧的病理特征。


因此,将其病机辨为:寒凝经络,拘急收引。


处以麻黄附子细辛汤加味:


麻黄10g,炮附片30g,北细辛12g,地龙10g,蜂房10g,生地黄30g,白附子10g,川牛膝10g,石膏30g,麦冬12g,羌活10g,全蝎10g(冲)。水煎,日1剂。


上方服完3剂,口能稍张,疼痛明显减轻。原方再服3剂后,即能张口随意进食,语言恢复正常。


患者家庭经济十分困难,自行停药。


4个月后再次来诊,云此间仅短暂小发2次,均较轻微,不似原来长期日夜不断之疼痛和口不能张。


这一现象再度反证了辨证的正确。


患者阳气虚弱,稍受风寒,未彻底痊愈之经络即会立即收引挛急而症作,但终因自身已可动员的力量推运经气,将所受之风寒驱除,故又可自行缓解。


再给原方5剂,以图巩固。　


通过剧痛、口不能张这个信息,辨识了患者的"寒"性病理本质,因而才有了一反常规的温经逐寒治法的使用。


这里,"剧痛"这一特征性信息,是将我们引入本患属寒凝经络,拘急收引这一"全息"认识的关键。


显然都是通过全息思维获得正确的病机认识后,才敢于采用单刀直入治法的。


没有对单个信息的敏锐捕捉和深入认识,就不能进入全息认识的视野,而欲求进入全息视野,必须依靠随时注意采用全息思维。


人们在思考一个问题时,因为找不到问题的关键所在,常常会漫无目的地围绕着这个问题提出越来越多的问题,使一个小问题变成了大问题,使一个大问题变成了多个大问题。


其实,如果采用全息思维法,集中寻找和研究最能反映问题实质的某一点信息,再由这一信息扩展开来,纵横查看,则会使该问题众多看似无关甚或相矛盾的信息反映皆获得逻辑归属,从而深入认识到问题的整体和实质,并可随之获得解决问题的方法。


所谓"落一叶而知秋意",是说全息认识能以最为简洁的方法把握外在世界。


而所谓"一滴血而见全身",则是说全息认识能以最为简单的办法了解人体内在变化。


可见,全息法是我们认识事物和临床诊断所常采用的一种方法。


而遗憾的是,全息思维法却不是每个临床医者都会采用的。


因而才有了固守教条,漫无重心,心无定见,对特征性信息视而不见等情况的发生。


疑难病症病情的复杂性,现象的虚假性,症状属性的矛盾性和个体的特殊性,十分需要通过全息思维加以辨析和把握。


因此,面对这类患者时,千万不要忘记了这一思维方法的采用。


甘草医生声明：

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刘剑锋 资质认证 +关注
评论
  • 吴禹池 资质认证

    非常精彩的分析，谢谢分享

    2022-06-19 09:40 评论数 0 0
  • 夏耀飞 资质认证

    这个医案好，我一直有个观点，正治不行则反其道而行之。

    2022-05-08 08:06 评论数 0 3
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