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从"扶正不留邪，祛邪不伤正"谈临证用药的攻守之道

2025.03.08 635阅读 评论数 3 10
《医学心悟》"扶正即所以祛邪，祛邪即所以扶正"之论，道尽中医治则精髓。初学医时，常纠结于补泻先后，经年临证方悟：正邪相争如棋局对弈，何时落子补益，何时出招攻伐，全在病机进退间微妙把握。  

曾遇一肺癌术后患者，放化疗后虚赢至极：面色恍白，声低气怯，每日腹泻十余次，舌淡无苔如镜面，脉细数似将绝。前医因"癌毒未清"续用白花蛇舌草、半枝莲等攻伐，致奄奄一息。吾师断然更方，取薯蓣丸法，以生山药60克为君，佐炒扁豆、莲子肉各30克，仅配莪术3克导滞。众人皆疑过于保守，不料旬日间竟胃气来复，三月后能自行来诊。此案始悟"留人治病"真谛——当正气溃散时，一把粳米胜过千金良药。  

然扶正之法非一味壅补。治某IT精英长期熬夜致反复口疮，前医叠用黄芪、党参反增燥热。细察其脉虽细却带滑象，舌虽红而苔根厚腻，此乃"虚中夹毒"之候。遂师法李东垣升阳散火汤意：柴胡6克、升麻3克轻清升散，人参须5克、麦冬10克益气养阴，反佐黄连2克、砂仁3克（后下）清化湿热。如此"四两拨千斤"之法，竟使三年口疮月内收口。可见扶正如春雨润物，贵在轻灵透达。  

祛邪之道更需章法。曾治少年银屑病，全身红斑脱屑如蛇蜕，外用激素反致皮损融合成片。据"血分瘀热"投犀角地黄汤（水牛角代犀角），初用三剂即现高热，皮损渗液。家属惊慌欲停，吾坚持原方加滑石15克导邪下行。待七日热退，竟见皮损基底转淡，此乃"透营转气"佳兆。两月后肌肤光洁如初，此案印证叶天士"入血就恐耗血动血，直须凉血散血"之精辟。  

现代病证尤需攻守兼备。治某程序员长期便秘，前医或用大黄攻下，或用肉苁蓉温润，终致不服药即不排便。细察其舌胖大齿痕与裂纹并存，脉沉细而尺部独滑，此乃脾肾两虚与肠燥并见。遂创"朝攻暮补"法：晨服麻子仁丸6克通腑，暮用四君子汤加黑芝麻固本。如此调理月余，终复自主排便。此等治法，正如古人"早服补中益气汤培土生金，晚服礞石滚痰丸涤荡顽痰"的昼夜分治法。  

最忌胶柱鼓瑟。曾见产后风湿患者，医者拘泥"产后宜温"，叠用附子、肉桂，致燥热发狂；又见乙肝携带者，医者恪守"病毒当清"，久用虎杖、贯众，竟成药物性肝损。反观经方大家运用小柴胡汤：发热重用黄芩，体虚倍用参枣，腹痛加芍药，咳嗽添五味，始终紧扣"但见一证便是"的灵活原则。  

今人治病，当师古而不泥古。面对化疗后白细胞低下者，在龟鹿二仙胶中加鸡血藤30克、虎杖15克，既补髓填精，又刺激造血；调理慢性心衰水肿，于真武汤中佐葶苈子10克、茶树根20克，强心利尿而不伤阳。此等化裁，实为"攻补兼施"的现代演绎。  

仲景云："观其脉证，知犯何逆，随证治之。"十二字道尽中医辨治玄机。临证如临阵，攻守之法存乎一心：邪盛正未衰时，当以舟车丸开路；正虚邪恋时，应以薯蓣丸筑基；正邪胶着时，则需鳖甲煎丸攻补兼施。医者心中常悬明镜，照见正邪消长，方能用药如用兵，攻守得当。  
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