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门诊医案简介

2024.09.20 545阅读 评论数 2 8

患者黄某，男，53岁。

主诉：腰部疼痛伴左下肢疼痛1月，加重1周。

病史：患者1月前着凉后出现腰部疼痛，伴左下肢疼痛，初期疼痛较轻，近1周来疼痛逐渐加重，遇寒疼痛加重，得温则减，舌淡，苔白，脉沉细。既往无特殊病史。

查体：腰椎左侧凸，腰椎旁侧深压痛，叩击痛并向左下肢放射；左足背外侧及趾背侧皮肤感觉减退；左直腿抬高试验阳性。

辅助检查：腰椎CT：L4-5椎间盘突出。

中医诊断：腰痛 

    证    型：风寒湿痹型

辨证要点：患者着凉后，风寒湿邪痹阻脉络，不通则痛，风寒湿邪早期为寒邪之象，后期郁而化热，故出现腰腿疼痛，舌淡，苔白，脉沉细等皆为风寒湿痹之象。

治    法：祛风散寒，行痹止痛

    方    药：独活寄生汤加减。

独活9克，桑寄生6克、杜仲6克，牛膝6克，细辛6克，秦艽6克、茯苓6克、肉桂6克、防风6克、川芎6克、人参6克、甘草6克、当归6克、白芍6克、地黄6克

7剂，每日1剂，水煎分两次温服。

避风寒，畅情志，不适随诊。

患者李某，男，29岁。

主诉：颈肩部疼痛伴右上肢疼痛、麻木1周。

病史：患者1周前因睡醒后感觉颈肩部部疼痛不适，并伴右上肢疼痛、麻木，痛有定处，疼痛如针刺样。舌暗红，脉弦。

查体：颈部活动受限，颈肩部压痛，右侧神经根牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

辅助检查：颈椎生理曲度变直，C5～ 6 椎间隙变窄。

中医诊断：项痹 

    证    型：气滞血瘀型

辨证要点：患者因睡觉姿势不当致经络痹阻，气滞血瘀，不通则痛故出现颈肩部疼痛伴右上肢疼痛、麻木，舌暗红，脉弦等皆为气滞血瘀之象。

治    法：行气活血，化瘀通络

    方    药：活血舒筋汤加减。

当归15克，赤芍15克，姜黄12克，伸筋草15克，海桐皮15克，羌活12克，独活12克，路路通10克，防风9克，续断12克，松节6克，甘草6克，落得打12克

   7剂，每日1剂，水煎分两次温服。

避风寒，畅情志，不适随诊。

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