汇聚专业 弘扬国医

赵*，男，79岁，2013.5.13初诊
主 诉：左肺上叶Ca术后10个月，前胸出汗2年余，干咳5月。
现病史：2012.6.8因“平卧后咳嗽半年余，无痰，无发热”就诊于当地医院。在“北京人民医院”行胸部CT：左舌叶见不规则团块影。建议:1.支气管镜2.肿瘤相关抗原。
2012.7患者因“左肺上叶结节7月”就诊于肿瘤医院，胸部CT结节大小2.3*1.6cm，行PET/CT：左肺上叶不规则结节，大小2.4*2.1cm，SUVmax3.0，纵膈4R、7区及双肺门可见浓聚淋巴结，SUVmax3.3-6.7.
2012.7.9术前CEA13.66（0-5）NSE18.5(0-15.2)
2012.7.11全麻下行VATS左肺上叶切除+左肺下叶楔形切除术。术后病理：外周型中分化腺癌，大小2.5*1.5*1.5cm，探至脏层胸膜下，未见脉管癌栓。淋巴结未见癌转移（第8组0/6第7组0/6第10区0/6 第10组 0/2），支气管断端未见癌，术后未行放化疗。
2013.5.10 复查CEA6.67（0-5）NSE（神经元特异性烯醇化酶）16.31(0-15.2)；甲状腺彩超：左叶甲状腺部分切除术后，右叶甲状腺多发性结节。TSH3.639（0.55-4.78）
EGFR 21 .19外显子突变
刻下：眠差，醒后不易入睡，偶有咳嗽，白天重，无痰，纳可，夜尿1-2次，大便日1次，不成形。
个人史:吸烟25年，约10支/日，已戒30年，年轻时有十二指肠球部溃疡
家族史:否认肿瘤家族史
四 诊：望：舌暗红，苔薄白
切：脉弦滑略数，2尺弱
诊 断：中医诊断：肺脾两虚
西医诊断：左肺上叶中分化腺癌（T1N0M0 Ia期术后）
治疗原则：
处方1： 麦冬 10g 南沙参 10g 北沙参 10g 生黄芪 15g
黄精 15g 红景天 6g 酸枣仁 15g 郁金 10g
枳壳 6g 金荞麦 15g 鱼腥草 15g 芦根 15g
鬼箭羽 15g 石上柏 15g 丹参 15g 南方红豆杉 6g
14剂 水煎服200ml 日一剂 分2次服
处方2.百令胶囊 3片 bid *1月

2013.6
处方1： 麦冬 10g 南沙参 10g 北沙参 10g 生黄芪 15g
黄精 15g 红景天 6g 酸枣仁 15g 郁金 10g
枳壳 6g 金荞麦 15g 鱼腥草 15g 芦根 15g
鬼箭羽 15g 石上柏 15g 丹参 15g 黄连 6g
荔枝核 15g 鲜铁皮石斛6g 夏枯草 15g 土茯苓15g
26剂 水煎服200ml 日一剂 分2次服
处方2.注射用抗肿瘤免疫核糖核酸 （抗肺CaRNA） 4mg/2支 +注射用水 2ml /ih qod*1月（共计30支）
备注：在淋巴组织丰富的腋窝和腹股沟处皮下多点注射。

2013.7.29
咳嗽明显减轻，前胸汗出，眠可，夜尿1-2次，大便基本正常。
舌红，苔薄，脉弦细，2尺弱，
空腹血糖：7.8mmol/L
肺脾两虚 痰瘀内阻
处方：麦冬 10g 南沙参 10g 北沙参 10g 生黄芪 15g
黄精 15g 红景天 6g 酸枣仁 15g 郁金 10g
枳壳 6g 芦根 15g 丹参 15g 黄连 6g
荔枝核 15g 鲜铁皮石斛6g 麸炒薏苡仁 15g 太子参 30g
炒白术 10g 茯苓 10g 石见穿 15g 白花蛇舌草 15g
半枝莲 15g
30剂 2/日 水煎餐后温服200ml

2013.10.18
IA期左肺Ca术后11月，CEA、NSA增高5月。
复查CEA13（＜5）2013.5.10 复查CEA6.67（0-5）NSE16.31(0-15.2)；
大便质稀，总口干口苦，血糖稍高。
处方1：麦冬 10g 南沙参 10g 北沙参 10g 酸枣仁 15g
郁金 10g 枳壳 6g 芦根 15g 丹参 15g
黄连 6g 荔枝核 10g 麸炒薏苡仁 15g 太子参30g
炒白术 10g 茯苓 10g 炒苍术 10g 苦参 15g
南方红豆杉 6g 芡实 15g 柴胡 6g
14剂 2/日 水煎餐后温服200ml
处方2.西黄丸 3g/袋 bid*5盒 半月

2013.10.31
IA期左肺Ca术后11月余。
刻下：口干、口苦较前好转，眠略差，醒后不易入睡，大便质稀，尚可，夜尿1-2次。
舌质红，苔薄白，脉弦。
辅查：18T-ECT-全身扫描：1.双肺门局灶性轻度代谢增高2.余未见异常。

处方1.麦冬 10g 南沙参 10g 北沙参 10g 酸枣仁 15g
郁金 10g 枳壳 6g 芦根 15g 丹参 15g
黄连 6g 荔枝核 10g 麸炒薏苡仁 15g炒白术 10g
茯苓 10g 炒苍术 10g 苦参 15g 南方红豆杉 6g
芡实 15g 柴胡 6g 党参 10g 肉桂 3g
首乌藤 15g（夜交藤） 三七粉 3g
14剂 2/日 水煎餐后温服200ml
处方2.西黄丸 3g/袋 bid*5盒 半月

2013.12.19
IA期左肺Ca术后1年4月。 血糖11.2
化验：2013.12.2 CEA6.92（0-5） NSE18.71(0-15.2)；
CYFRA21-1（细胞角蛋白19）5.69（0-3.3）
PET-CT：纵膈4R、7组R双肺门上多发高密度灶对称影，活跃，成都较前减低，倾向老年性淋巴结，SUV4.9（原6.7）
刻下：病情明显好转，偶有咳嗽、咳痰，动则前胸出汗，纳眠可，二便调。夜尿1-2次。
四诊：舌暗红，苔白，脉弦缓
中医诊断：肺肾亏虚 痰瘀内结
两诊加纵膈LNM IIIb期
处方1. 麦冬 10g 南沙参 10g 北沙参 10g 酸枣仁 15g
芦根 15g 丹参 15g 首乌藤 15g（夜交藤） 三七粉 3g
黄连 6g 荔枝核 10g 麸炒薏苡仁 15g炒白术 10g
茯苓 10g 炒苍术 10g 苦参 15g 南方红豆杉 6g
芡实 15g 柴胡 6g 党参 10g 肉桂 3g
金荞麦 15g 桑白皮 10g 地骨皮 10g 生黄芪 15g
防风 6g
30剂 水煎服200ml 日一剂 早晚分2次温服
处方2.西黄丸 3g bid*1月
处方3. 注射用抗肿瘤免疫核糖核酸 （抗肺CaRNA） 4mg/2支 +注射用水 2ml /ih qod*半月
2014.3.6

 2019.3.21
主 诉: Ia期左肺ca术后6年9月，CEA增高2年余下降5月余,双肺M1年余，口服凯美纳5月余，CEA从20降至11，大便次数多，入睡难半年。
现病史: 2018-08-14肿标CEA 20.91; CYFRA21-1 4.16; ProGRP 109.6. 

      PET-CT 示:1.双肺下叶新增多发斑片条素影伴放射性社区增高，SUVmax 2. 6;2.纵隔4R、7组、双肺门及心包旁稍高密度淋巴结大小同前，放射性摄取部分较前增高，部分较前降低，SUVmax 7.7 (前SUVmax 6.5); 3. 左叶窝淋巴结较前增大，放射性摄取较前略增高，现大小约1. 6*1. 1cm, SUVmax 1.8 (原大小约1.3*0.8cm,SUVmax 1.6); 4. 结肠弥漫性放射性摄取增高较前显著，SUVmax14.0(原12. 0)
2018-11-6CEA9.39，CYP21 14，ProGRP80
2018-11-26肿标CEA 8.16，血糖8. 16
2018 10.25开始口服凯美纳，1,ti d饭中服+中药，无明显不适。服药期间大便不成形，日2次。
2019.3.6查: CEA 11. 07, ProCRP 84.4. APP/CA199/CYFRA/NSB/tPSA (-).
刻下证:夜间鼻干，服凯美纳期间大便次数多，不成行，日2次，纳眠可，夜间2-3次。
个人史:吸烟25年，已戒30年，年轻时有十二指肠球部溃疡
家族史:否认肿瘤家族史
四 诊:望:舌暗红，苔薄白
切：脉细略数，左寸弱
诊 断：中医诊断1.肺脾两虚，痰瘀内阻
西医诊断1.肺恶性肿瘤
2.肺继发恶性肿瘤(19、21突变 左Ia术后 中分化腺癌)
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
4..糖尿病
5..慢性支气管炎
6.直肠息肉
治疗原则:
1.血常规、糖化血红蛋白、癌胚抗原测定、血清胃泌素释放肽前体、肝功肾功、大便常规+OB
处方1:生黄芪30g 茯苓 10g 麸炒白术 10g 炙甘草 6g
酒女贞子 10g 墨旱莲 10g 盐益智仁 10g 天冬 10g
麦冬 10g 南沙参 30g 北沙参 30g 盐车前子 10g （包煎）
三七粉 3g 盐荔枝核 10g 炒酸枣仁 15g 黄芩6g
太子参 30g
30剂 水煎服 200ml 日一剂 早晚温服

    按语：肺癌的病因病机正虚和邪实两个方面，正虚主要是肺肾两虚。

    首先，久病及肾，由于肾为人体先天之本，为阴阳之根，为命门之所居，为元气之所系，慢性病时间久了都会损伤肾的无阴元阳，病久了容易伤肾。所以得补肾。其次，在呼吸的过程中，肺主气司呼吸，肾主纳气，虽然肺司呼吸，但吸气的过程全靠肾的摄纳，肺将清气吸人，靠肾中之水摄纳进去，肾水可以把肺气融进去，也就是把清气纳人水中，肾虚气不得纳则喘;再者，肾为痰之根，肾气一旦不足，脾肺不被温煦，这时脾就化生痰涎，肺就排痰无力，所以要彻底祛痰必须补肾气。受损的脏腑虽然在肺和肾，但补的话也不能单纯补肺和补肾，必须加上补脾。中医学认为肺气不能单独生成，得靠补脾气来化生，即培土生金，你看中药里面常用补气药物党参、黄芪，它们都是脾肺并补的，而不是单纯补肺气;理气药也是如此，枳壳、木香、香附等都是同时调肺脾之气，所以治疗肺癌，扶正要补脾补肺补肾，选用升陷汤和金水六君煎。
    邪实，邪实是痰结络阻气滞癌聚。首先要祛痰，因为肺为贮谈之器，所以肺癌也容易出现淋巴结转移。麦冬甘寒，养阴润肺；《难经*第十四难》说:“损其肺者益其气。”而胃土又为肺金之母，故用甘草培土生金，人参益胃津，养肺气;养阴润肺， 肺得滋润，则治节有权。痰湿从脾胃而生， 上渍于肺，阻滞气机，肺气不利，故可见咳嗽，痰白而黏，胸脘痞闷。湿邪困脾，转运失职。故纳少便溏。气血生化不足，肌体失养，故神疲乏舌淡苔白腻， 脉象濡滑，均为痰湿之证。 情志内伤，肝气郁结，上逆犯肺，肺气郁闭，因而咳嗽，胸闷气憋。气郁血行不畅，瘀血内结，故胸痛有定处，如锥如刺，痰血暗红，口唇紫暗。舌质暗或有瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩，为气血瘀滞征象。
    治法:健脾化痰，祛瘀止痛。