大柴胡汤开郁泻火——胆石胁痛之郁火腑实辨治
正值更年期阶段，平素性情急躁，易郁易怒。突发右胁脘部剧痛，痛不可忍，翻身打滚，身体蜷曲如弓，试图减轻疼痛。既往有慢性胆囊炎、胆结石病史。因居处偏僻，前往医院不便，故延请中医诊治。
诊见：痛苦面容，屈膝侧卧，右胁拒按，脘腹胀满，伴口干口苦，大便干结，两日未行，小便黄赤，恶心欲呕，舌红、苔黄腻，脉弦数。
辨证属少阳阳明合病，气机郁滞，腑气不通，湿热内蕴，发为胁痛。急则治其标，法当疏肝利胆、通腑泻热、理气止痛。方选大柴胡汤合金铃子散加减。
处方：
柴胡20g、黄芩10g、生白芍20g、法半夏15g、生大黄10g（后下）、枳实15g、生姜15g、薏苡仁30g、郁金15g、木香12g、醋延胡索12g、金铃子12g、大枣5枚。
2剂，水煎服。
首剂头煎服后不久，药液尽吐。遂嘱以鲜生姜30g煮水，与药液交替、少量频服。第二煎服后，痛大减，呕止，面容舒缓，身体可直。尽剂后大便得通，疼痛若失，诸症悉平。
【按语】
本案属中医“胁痛”“胆胀”范畴。患者值更年期，肝气素郁，加以胆腑素有湿热蕴结，气滞血瘀，结石内阻，导致少阳枢机不利，阳明腑气不通，发为剧烈胁痛，伴见口干、便结、呕恶、苔黄腻、脉弦数等症，正是大柴胡汤之典型证候。
《金匮要略》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，其病机为“少阳郁热兼阳明里实”，治当和解少阳、内泻热结。
伤寒巨擘刘渡舟盛赞大柴胡汤为“开郁泻火第一方”，由小柴胡汤去参、草，增入大黄、枳实、芍药而成。其中大黄合枳实，已寓承气通下之功，专泻阳明实热；芍药合大黄，酸苦涌泄，可疏土伐木，清泻肝胆之火；枳实与芍药相配，取枳实芍药散之意，破气滞而和血络。本方最妙之处，在于重用生姜。其性辛散，既能和胃止呕，又可制大黄峻下之性，俾其泻中有升，降中有散，斡旋中焦，调达气机。更加金铃子散行气活血、清热止痛，乃治心腹胁肋诸痛之良方；辅以郁金、木香增强行气解郁之力，薏苡仁清热利湿。
首服呕吐，乃气逆甚也，以姜汤频饮降逆和中，待胃气稍安再进药汁，则药力得行，郁开热泻，疼痛立减。
诸药合用，共奏疏肝利胆、通腑泻热、理气活血、缓急止痛之效，故虽势急痛剧，亦能迅速缓解。
然结石本虚标实，痛止后仍当以健脾柔肝、清热利湿之法调治根本，防其复发。
【关于大柴胡汤】
大柴胡汤既可疏利肝胆之郁，又能通泻阳明之实，气血同治，升降兼调。临床多用于肝胆郁热、胃肠壅实、气血不和之证。故大柴胡汤虽为泻剂，却有调和之效，能疏肝胆之郁，泻阳明之实，气血并治，升降兼施。
凡属气火交郁之实痛，其胀痛必急迫剧烈，而尤以痛在两胁及上腹者，用之最宜。
临证所见，凡属肝胆郁热、胃肠壅实、气火交郁之病机者，多见胁腹胀痛、呕恶便结、脉弦数有力等候，其痛多急迫剧烈，尤以两胁及上腹部为著。诸如急性胆囊炎、胆石症、胰腺炎、溃疡穿孔、阑尾炎等急腹症，但见上述脉证，投之辄效。实为治疗实热内结、腑气不通、气血不利之急重病证之良方。
（医案为中医临证交流而作，请同道指正。）
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