慢性胆囊炎
先师认为,胆囊炎、胆石症脾胃虚弱,肝胆寒湿者并不少见,而且往往寒热错杂,虚实兼之,症情复杂,治疗棘手。临证时要谨慎辨别,如见面白、苔润、脉沉不数,纵有湿热的表现也可投服《伤寒论》乌梅丸全方易汤,常有奇效,此乃经方妙用矣。
梁某,55岁,反复发作右上腹痛4年,于2020年4月30日来诊治。
患者自2019年以来,经常有发作性右上腹痛,发作时疼痛放射至右肩部。2019年共发作2次,2020年发作3次,其中有4次伴有发热、黄疸及呕吐。从2021年起胁痛发作频繁,1月份发作1次,2月份发作3次,3月份发作5次,至4月份发作9次,一般受凉及劳累后容易诱发,发作与饮食关系不明显,在某医院确诊为“慢性胆囊急性发作,胆石症”。平时经常腹胀,食欲不振,大便溏薄,睡眠不佳,曾用西药治疗4个月,不能控制发作。
检查:身体肥胖,面色晄白,无黄疸,右上腹轻度压痛,反跳痛(-),莫菲征(士),胆囊未触及,肝可触及边缘,苔白腻,根部淡黄,脉沉细。
诊断:慢性胆囊炎、胆石症。
辨证:脾胃虚寒,肝胆湿热。
治法:健脾散寒,清肝化湿。
处方:制附片9g(先煎30分钟),细辛1.2g,肉桂3g,干姜片4.5g,川花椒3g,川黄连1.8g,黄柏4.5g,潞党参6g,当归4.5g,大乌梅2枚。
结果:上方每日1剂,水煎分2次服。共服10天,自觉上腹部有发热感,但得热则舒,胁痛未曾发作。后改为2天1剂,20天后上腹压痛及腹胀均消失,食欲转佳。以后每2日服药1剂,连服6个月,胁痛一直未发作。
按:本例4年中胁痛反复发作,并伴发热。呕吐及黄疸系肝胆湿热之证。嗣后胁痛发作常以受凉及劳累为诱因,平时腹胀纳呆,便溏失眠,苔薄白,脉沉细,均属脾胃虚寒,湿邪寒化,中阻脾运。构成寒热错杂之证。先师一面健脾散寒,一面清肝化湿,寒热兼用,攻补结合,投以《伤寒论》厥阴篇之乌梅丸,重用热药,轻佐凉药,并改为汤剂。药后第4天胁痛即见解,服药20剂左右胁痛腹胀即消失,食欲转佳。凡寒热交错、虚实并见之证,先师常以乌梅汤全方为治,只要掌握面白、苔腻而不燥、脉弦而不数的指征,屡投屡效,实为经方新用。
此外,胆囊炎归属于中医“胁痛病”,经络辨证离不开肝胆两经。《灵枢·经脉》肝经“上贯膈,布胁肋”;胆经“以下胸中,贯膈,络肝,属胆,……其直者,从缺盆下腋,循胸,过季胁,……”。然而循经查穴后仅发现胆经相关穴位反应明显,因此经络辨证是足少阳胆经。《素问·缪刺论》曰:“邪客于足少阳之络,令人胁痛不得息。”
在六腑病的针刺治疗中应重视募穴和下合穴配合使用,可增强治疗效果。日月穴为胆之募穴,是胆腑之气汇聚于胸部之地。阳陵泉为胆腑下合穴,具有通泄胆腑、舒筋缓急止痛的作用,“合治内腑”,《针灸甲乙经》言“胁下支满,呕吐逆,阳陵泉主之”。足临泣穴为胆经输穴,《灵枢·顺气一日分为四时》言“病时间时甚者取之输”,高树中老师在《一针疗法》中也讲时间性疾病明显的,针刺五输穴中的“输穴”。胆囊穴为经外奇穴,对胆囊病症有特异性治疗作用。
临床上急性胆囊炎发作72小时内,大多可以经过保守治疗而得以控制,然而从查询到的文献来看保守治疗中采用中医针刺治疗的少之又少,这也引发了中医爱好者在中医急症发展方面的担忧。越来越多的医生诊疗疾病过于依赖仪器设备,忽视病人的症状、体征。在现代医学的影响下,我们很多中医师也将中医诊断中的“司外揣内”忘的一干二净,更不用说中医在急症方面的治疗。当然,值得思考的是此次案例中患者发病到针刺治疗时间短,且尚未发生全身性的炎症发应,及早接受了针灸治疗,得以控制病情。
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慢性胆囊炎属厥阴病,治疗乌梅丸要好于大柴胡汤
治疗慢性胆囊炎急性发作时也可以针药并用
此乃厥阴法!