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“阴阳和者，必以建中”

2024.01.22 1111阅读 评论数 25 36
患者，女性，50岁，主诉：反复胃痞不适8＋年。现病史：胃痞，胃胀，呃逆，反酸，心下隐隐作痛，时恶风，感巅顶疼痛，怕冷，手足厥逆，疲倦乏力。盆腔炎史，时有发作，疼痛牵引腰腹，月经周期正常，痛经（-），血块较多，白带（-），经间期延长。纳差，大便稀溏，舌尖红，体瘦小，苔薄黄微腻，脉弦细无力。
辨病：胃痞
辩证：脾胃阴阳两虚证
治法：黄芪建中汤合左金丸合吴茱萸汤加减
桂枝12g，生白芍20g，生黄芪30g，大枣10g
炙甘草6g，厚朴20g，大腹皮15g，酒黄连6g
吴茱萸3g，小茴香6g，生姜30g，
单加麦芽糖70g，4贴，一副药两天，一天三次。
复诊：患者服用4付药物，胃痞，呕逆，反酸，烧心大减，心中隐隐痛消失，纳增，疲惫较前减轻，仍时感癫顶疼痛，频次减少，甚喜此药口感，颇为满意。思之前方效佳，去黄连，改吴茱萸为9g，加乌药15g，以巩固疗效，4剂后，病愈。
1.分析：患者，女，50岁，以胃痞为主诉，伴有胃胀，呃逆，反酸，心下隐隐作痛，其中心下当指胃脘。呃逆之病机，中医认为胃失于和降，内经有言：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生瞋胀。强调脾胃之间气机能够正常斡旋运转，则胃气可降，脾气可升。则清阳之气升清上荣，浊阴之气正常可降。其中胃失和降，其一若是胃气虚，不能发挥其正常的生理功能，则会出现胃气的上逆，临床多选用旋覆代赭石汤，记得方剂学泰斗邓老案例，一胃癌患者，术后呃逆不止，邓老认为以其胃气虚，当以痰气痞之旋覆代赭汤加减，以复胃气，少少与之，浓煎频服，若是能够服用下去，则胃气可复，患者可生，正如内经有云：人无胃气曰逆，逆者死。这是由于胃气本虚，而导致胃失其生理特性，而不能正常通降。第二则为胃气不能通降，在于其道路阻塞，此时当通降胃气，选用枇杷叶，大黄，枳实，莱菔子之品，不可乱投补益。金匮有言:“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。由于肝脾关系密切，脾为后天之本，为气血生化之源，肝主藏血，体阴而用阳，发挥疏泄和藏血之功。肝脾相互克伐，土虚则木乘，患者手足厥逆，怕冷，倦怠乏力实则脾阳虚表现，脾阳虚则气血化生乏源，同时肝主藏血亦不足，阳亢于上，犯胃则呃逆，反酸，故加左金丸，以其黄连入心胃经，可以清心胃之热而厚肠胃。而肝阴血不足，久之会导致寒凝肝脉。结合患者时常恶风，癫顶头痛，手足厥逆，可知患者亦存肝经寒凝，故合吴茱萸汤暖肝散寒；整体来看这个患者既有脾阳的不足，又有肝阴血的亏虚。属于阴阳两虚，肝脾相互影响，脾阳不足，则血不化，肝无所主。阳无所制，如此便成了一个恶性循环。尤在泾言：“欲求阴阳之和者，必求中气，求中气之立者，必以建中”，故阴阳两虚，而非简单堆积补阴，不阳之品，而当交合阴阳，从建中取。
2.建中之妙在何处？
此病，病位在肝脾，证属于阴阳两虚，表现为疲倦乏力，怕冷，舌体瘦小，舌尖红，脉弦细少力等症状。其中舌体瘦小，更是提示先天不足。治法当以从中焦入手。遵仲景调补之法。内经有云：中焦受气取汁，变化为赤，是谓血”,从中焦化生气血以荣肝实为仲景之妙。以小建中汤为代表。按照仲景原方拆分，桂枝，白芍实为1比2，实为一份桂枝汤和一份芍药甘草汤合之。桂枝汤在临床的运用十分广泛，内证得之化气调阴阳，外证得之解肌调营卫。同时，荣卫皆出于中焦，以荣行脉内，卫行脉外。桂枝汤条文有言：病人时常自汗出，此为荣气和也，荣气和者，外不偕…宜桂枝汤，说明桂枝汤在使营卫通畅调达，中焦化生气血，有着十分重要的作用。然芍药甘草汤，比例1比1，芍药酸寒入肝脾二经，能够补益阴血，荣养筋脉，柔肝缓急健脾，和营止汗，故仲景之年代赤白芍不分，认为其有利小便，行血痹之功，在西医药理研究，认为芍药可以很好的止痛。炙甘草益气补中，甘而缓急。故成无己“芍药能和太阴之液，甘草生阳明之津。指出芍药能够补肝泻脾，而入脾经。所以临床运用其治疗一些疼痛为主的病症常常能够取得很好的疗效。此为仲景立方之意。故小建中能够补虚益营血，而缓急痛。
3.加减化裁：
患者舌苔薄黄微腻，脾失运痰湿内盛，损伤阳气，同时郁而化热，故以厚朴入肺大肠经，以化气行湿，大腹皮，燥湿行气化痰，共奏行气化痰之功；小茴香入肝经，行肝经之寒而理气止痛。
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