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左手夜里僵数月案

2024.02.11 588阅读 评论数 3 4
2023年09月12日 潘某，男，51岁，初诊。
主诉：左手夜里僵数月 
现病史：胃纳尚可，夜寐尚安，小便正常，大便一天两次成型，面色暗沉，有黑眼圈。经常上夜班。
舌脉：舌淡嫩苔薄黄少津，脉弦紧稍细。
辅助检查：体温36.3℃，呼吸13次/分，血压115/77mmhg,体重71.3kg。
诊断： 痹症类病—阴寒内生证？
治则： 通行血脉，祛湿止痹。方用附子类方加减。
处方：  生晒参10g  制附子10g  干姜10g  细辛6g  炒白芍15g  当归15g  炒火麻仁10g  生桂枝6g  炙甘草3g             7剂代煎。
医嘱：宜啜热粥，多休息，防寒保暖。忌辛辣刺激生冷寒凉食物，忌油腻、高糖饮食，忌烟酒，忌鱼虾、海鲜、螃蟹、贝类等。

2023年09月18日  二诊。
今复诊告知症状稍改善。
处方： 生晒参10g  制附子10g  干姜10g  细辛6g  炒白芍15g  当归20g  炒火麻仁10g  生桂枝10g  炙甘草5g              7剂代煎。
医嘱：同前。

2023年09月24日  三诊。
服药后手指僵减轻。
处方： 制附子10g  干姜15g  细辛6g  炒白芍10g  生当归20g  炒火麻仁10g  生桂枝15g  炙甘草15g  生党参10g  炒川芎10g        7剂代煎。

2023年10月10日  四诊。
手指僵减轻。左耳中耳炎史10余年，踮脚时有痛感，工作环境噪音很大，致使听力受到一定影响。每周两个夜班。现纳可寐安，黑眼圈明显，大便一日两次，尿等待。
处方： 北柴胡15g  黄芩10g  生白芍10g  生晒参10g  大枣10g  干姜15g  制附子12g  肉桂5g  苦杏仁10g  生黄芪15g  酒萸肉6g  生山药6g  生地黄12g  泽泻10g  生桂枝10g  茯苓10g  炙甘草10g               6剂。

2023年10月13日  五诊。
因有时上夜班没时间来，今天有空就提前来了。服药三剂感觉尚可。
处方：北柴胡15g  黄芩10g  生白芍10g  生晒参15g  大枣15g  干姜15g  制附子15g  肉桂5g  苦杏仁10g  生黄芪15g  酒萸肉10g  生山药10g  生地黄12g  泽泻10g  生桂枝10g  茯苓10g  炙甘草10g              7剂。

2023年10月23日  六诊。
症状尚可，口中有异味。
处方：  生晒参10g  大枣10g  干姜5g  制附子10g  肉桂3g  苦杏仁10g  酒萸肉10g  生山药10g  生地黄15g  泽泻10g  茯苓10g  炙甘草10g  羌活10g  白芷10g  细辛3g                     7剂代煎。

后来复诊数次，均已上方加减治疗，疗效尚可。
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