汇聚专业 弘扬国医

   我是在犹豫要不要发文，因为正在治疗中的病人，思路上遇到了一些困难。想了想，还是决定写一下，也是理一下自己的思路，也是可以与大家讨论一下有没有更好的办法。

  慢性顽固性的疾病，胸部CT报告肺气肿（双肺弥漫分布类圆形透亮影），以我浅薄的胸部CT阅片水平，主要看到的就是双肺大量肺大疱，基本上肺功能消失，长期需吸氧维持血氧，动辄喘乏，入院主要为喘、乏力、骨痛（重度骨质疏松）、有痰（一开始入院诉不多）、双下肢重度水肿。既往的诊断包括慢阻肺、肺气肿、冠心病、心功能三级（动则气喘、端坐呼吸，可以说和心功能相关，也是心功能差的表现，但实际上应该是肺为主因，不是心衰的问题，也没有心衰指标，BNP正常），糖尿病、高血压、肝硬化、慢性胃炎。

  说实话，西医没有什么特别的治疗，不像一些急的病，抢救手段，或者抗生素抗感染就能有效，说是慢阻肺，但是残存肺单元就这些了，也没法恢复，就是吸氧维持生命，用点什么祛痰的缓解支气管痉挛的药物，维持处理。不恶化就是好的，康复基本上没什么希望。除非换个新肺还差不多。

  病人对中药还是信任一些，一直在坚持服药。讲真，如果不信任反而更好了，我不开方子就是了。但患者有服药要求，我们做医生的也得尽心尽力，求一线生机出来。本次辗转到我的手上开中药，当然还是以我的思路为主，故而摈弃前方温和平妥之剂，用大方大剂以求有点疗效。

  上面介绍病史，实际上病人的主诉很有意思，或者说给我印象最深的点很有意思。“喘，每天都要解大便，但是解大便费力，很难解，用尽解大便就喘的很厉害，但是不解大便整个腹部胀，觉得肛门下坠的厉害，难受”。首诊印象是什么？肺与大肠相表里，解不下大便来是肺虚，无力推动大肠蠕动；一用力就喘， 是肺气下陷，张锡纯讲“大气下陷”。这个第一印象很关键，所以我就在犹豫用什么方子，有两个选项，补中益气汤和升陷汤。由于病人对于饮食胃口这一块没有特殊主诉，我也没有太过着意于腹部症状，故先选了治胸中大气下陷的升陷汤。另外舌淡苔薄，双下肢水肿，脉缓弱，主阳气不足。是阳虚无疑，水泛谈不上，但兼顾利尿改善下肢水肿，选了真武汤。

  组方如下：

   黄芪60g  盐知母12g  北柴胡6g  桔梗6g

   升麻5g   茯苓30g   赤白芍各15g  附片30g

   生姜皮20g  白术45g  炒麦芽10g  焦山楂10g

   炒麦芽10g  六神曲10g  炒鸡内金10g 炒酸枣仁10g

  选了大剂量生芪，补中气，补肺气；附子用了30g，说大不大说小不小的量；焦四仙健胃消食防止伤胃；酸枣仁一是养血安神，而是有一定的通便作用。加起来吃了两剂半的样子。从这个方子在病人身上的反应来复盘方子的问题。

   第一个，口味辛辣刺激，有两个可疑的药物，一是附子，二是生姜皮，用生姜皮一个是客观因素，药房没药，另一个是主观因素，以皮走皮，发散，利尿，消肿，也不是不能用。但从反应来看，没达到想要的效果，所以说，加的并不是很合适。是不是附片的，问题，考虑不是。一是我下一个方子用的更大量，没什么反应。一是，附片的主要反应可能会存在舌尖麻木之类，但这个主要是胃里辛辣刺激感。

  第二个，咳痰量明显增多，本来说没什么痰的，现在讲总是有痰咳出来。我要是西医的话我会考虑会不会肺部感染加重，但作为中医我考虑是正常的排邪反应，反而能把肺里的陈痰瘀浊都吐出来才好一点。

  第三个，大便问题，第一剂吃下去的时候，讲排便量明显增多，排的顺畅，后面吃了几次，就没什么反应了。讲真，患者想解决这个大便的问题，有反应说明思路上是对的，没反应说明药力可能还不够。但是考虑到肝硬化、胃炎的问题，吃药辛辣刺激太厉害，你要是还坚持让病人吃药，胃出血是要死人的。

  第四个，左腿的水肿退了一些，一开始是劝退了，今天看又涨起来了。病人讲是不是中药的问题，说实在的也没吃利尿剂，也没用什么其他西药治水肿，你就当成是中药的作用吧。

  第四个，舌脉问题。舌体较前略红润一些，苔变化不明显。脉象上，较前有力，显出来的是滑脉，滑主有痰有火，重按似乎有力。

  调整方案：用了药，出了些反应，需要调一下药。最好是调一下。这个呢，我觉得喘和乏是病人最主要的问题，是西医大夫最看重的问题，但不是中医最需要看重的问题。中医要看到喘和乏的根本上来，是中气不足，是大气下陷。怎么解决呢？继续前方还是怎么样。病人又讲了另一个点，腹部胀大，没有腹水的情况下，腹围很大，每天想解大便，不解大便就难受。讲真，一个人饮食没有那么好，天天哪来 的那么多大便要解。病人疑惑，我也疑惑。肚子上的赘肉哪里来的。我想到一个词，阴寒凝滞，痰浊瘀阻。所以这次选方，不像前面这么复杂，选个调理中下焦阴寒的，用砂半理中汤合四逆汤。

   处方：  砂仁15g  法半夏15g  干姜18g  炙甘草30g

          附片45g  太子参30g  白术30g  淫羊藿30g

          补骨脂15g   炒鸡内金10g  六神曲10g 炒麦芽10g

          炒山楂10g

       还是来推这个方子的问题。

      1.病人今天拿到药，上午吃了一包，我就赶紧过去问了一下口味问题。讲，口味比之前好多了，没有那种辛辣感了。所以我怀疑主要还是姜皮的问题。当然，还有四逆汤的配比问题。学中医干中医也不是一天两天了，但讲真，我是最近才注意到四逆汤的药物比例是炙甘草量最大，干姜其次，附子再其次。而且最可笑的是，16年还是17年听说这个讲法的时候，竟然还以为是新思路，当时有个“一气周流”的说法，把四逆汤比作阴阳鱼的其中的阳鱼，炙甘草是最大的鱼头，干姜是尾巴，附子是眼睛，讲以中焦脾土培补下焦真火。原来四逆汤一直都是这么用的。其实我这两天还在翻书找张志远教授讲附子和干姜有一个合适的配比比例去缓解这种辛辣刺激，还没找到。

    2.附子的量要不要加的时候，我是有点犹豫的，尽管舌脉有点实像，但我觉得这个东西可能不那么真，有可能是前面药物催起来的，既然认准了阴寒凝滞，你不敢用附子，拿什么来破阴寒，所以，继续加量45g。我还特地问了下会不会舌头麻，没有这样的感觉。按李可老中医的说法，出现舌麻木才叫到了量，到了“瞑眩”的量。所以下一个方子我已经在思考用75g附片还是90g附片的问题了。

   3.淫羊藿，也叫仙灵脾，补阳药，这是学卢崇汉教授扶阳论坛里的讲法，真武汤去白芍加淫羊藿，用量是60g起步吧。我没敢用，要是一个方子里一大堆超30g的药物，我又得被药房谈话去了。虽然我知道一些药用量问题，但没办法，客观现实还是存在的。不过病人讲吃了两包没什么反应，那就再吃一包，等于一天一副半。

  4.现在着力补阳。但其实还是存在一些新的想法。但你不能把所有的药都开在一个方子里。我在网上看别人的方子，刚有个伙计讲，他吃中药一年半没啥效果，给我发了个方子20多味药，这东西你药味再多吃不到点子上也没用。我一方面佩服病人，没啥用还能坚持这么久用药，可能是医院名气太大了，就让人有信服力吧。另一个只能推荐要不行就换个医生看吧。还有个小二抽动秽语症的孩子，她妈发一张方子，我数了一下三四十味药，问我还能接着吃吗？我说我看不懂，你觉得有效就吃吧。

   5.比如说，骨痛，重度骨质疏松，肾主骨，不光是阳气不足的问题，还有一个肾精亏虚的问题。四逆汤补的到吗？所以我下一个方子再考虑肾四味。

   6.到底是治脾治肾还是治肺。我自己也在犹豫。今天第一天服药，没什么反应，再观察两天，实在不行还是换方子。会浪费一点，好在药不是很贵。下一个方子，我准备用补中益气汤重用黄芪加附子合肾四味。

  7.治疗这个病人的目的是什么？或者说病人住院的目的是什么？治愈，改善疾病当然没的说。但讲真，治几天能离开阳气，还是治几天能改善气短乏力，还是能改善大便情况，或者水肿消退。我个人都不知道治疗能走到哪一步。或许，讲真，这种情况，这种状态，换个医院换个大夫也未必有更好的疗效。但是你作为医生还是有愧疚啊，这个病算不算疑难杂症，在西医上应该算不上，病因也清楚，血生化指标也还可以，除了治不好没什么不好的。中医能不能突破一点。好难，所以我讲，可能是疑难杂症了。有兴趣的可以提供点治疗思路，大家一起讨论一下。

  8.关于辨病论治的问题。是肺的结构破坏导致的功能丧失。那么，治肺怎么治。我刚想到的一个补肺活血胶囊，一个任继学教授治疗肺纤维化。像这种肺结构的破坏，是不是理论通用，可以再做点参考。

  接着研究吧，虽然不一定能怎么样，但是尽力能改善一点是一点。病人讲，中医不一样，一个人有一个人的思路，以后我开药找谁。我说现在住院，我负责呢，药我来开。如果你觉得还行，那就接着找我开。如果觉得没什么改善，你再换人看。这个东西，没办法的。中医面对疑难杂症，怎么取效，怎么才能尽快取效，怎么才能让病人更信任，也是一个漫长的学习过程。