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导读：今天跟着李仲愚先生复习一下“十问歌”。


问诊即医家通过对病人及病人亲属等进行询问，从而全面了解病人疾病起始、发展，特别是现状等相关情况，以判明疾病阴阳、虚实、寒热、表里的方法。


明代张景岳通过《景岳全书》将它归结为十问。


歌曰：


一问寒热二问汗，三问头身四问便，


五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，


九因脉色察阴阳，十从气味彰神见，


见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。


其歌诀是比较全面的，后来李仲愚先生在实践中有所增删。


歌曰：


一问寒热二问汗，三问头身四问便；


五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；


九问旧病十问因，再问服药参机辨；


儿科特重问痘麻，妇人尤必问经期。


李仲愚先生认为，问诊也是医家与病家沟通的过程。凡临床诊病，病家往往都有自述，医家应抓住病家自述的机会追问，并通过追问建立起信任，这是很重要的。


而真正明白以上十问的内容，则病情、病性、病位，则只在掌指矣。


病人求医而不告诉医生病情病状是错误的。但若医生装神气不进行问诊，或说“你不要讲，我都晓得”，那就大错而特错了。


唐代大医孙思邈之所以叮咛告诫学医者“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”，就是这个道理。


1. 一问寒热二问汗


问寒热，即是要探明患者内外之寒热，于是表里立判。


如伤寒太阳病，先问寒热。凡有烧热的情况，就决定恶寒；有恶寒，也就决定有烧热。此时，有汗即应选桂枝汤解肌止汗，无汗则应选麻黄汤透表。


若有厥阴的寒症，则应选吴茱萸汤；若是四大症都具备，则自然选白虎汤主之。


若身上只是感觉不舒服，是无汗的温病，即以银翘散主之。若只是上呼吸道感染而有汗，还只是温病初期，应以桑菊饮主之。若阳明热症又有太阳表症，则以麻杏石甘汤主之。


胃病，只是疼痛严重，则属于寒症，一付理中汤即可解决问题。但若肠中有热而胃中有寒，则病家又痛又心烦，说明是寒热夹杂的情况，这时就要变通用理中汤加黄芩、黄连，使肠中之热能清，胃中之寒能温。


所谓“问汗”，关键亦在察明表里。


如表邪盛，一定无汗。


若病家自述在睡着之后即出汗，就说明是阴虚的盗汗，选当归六黄汤（当归、黄芪、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏）效果就很好。


但若病家自述是睡醒即出汗，则说明是阳虚自汗，选四君子汤加黄芪、防风之类，自然补虚止汗。


这两种自汗又都可用麻黄根、浮小麦、龙骨、牡蛎、五倍子等治标之药敛汗。


但若有大吐大泻之后突然出现大汗淋漓的情况，就说明已由实症转为脱症了；若中风之后大汗，也属脱症，都要大补元气。


若有肺心病至气喘严重后，突然出现大汗淋漓的情况，则说明已向肺脑病转移，不及时治疗，就要产生神昏谵语的情况了。


还有病家出黄色汗液的情况，若结合其他诊断方法判明是胆囊的原因，就应选茵陈蒿汤为基础方。


还有未满周岁的小孩和少女经潮期间，自觉身上发热，有汗或无汗，而体温测量又正常，在小儿，是身体发育的原因；在少女，是经潮的原因。


由此可见，掌握病家寒热情况与出汗的情况，是很重要的。


2. 三问头身四问便


头与身的症状可以是分离的，也可以是联系在一起的。


如张景岳说：“问其头，可察上下；问人身，可察表里。头痛者，邪居阳分；身痛者，邪在诸经；前后左右，阴阳可辨；有热无热，内外可分。”


先说头身。如头部的病症，就有头昏头痛等。


若单纯头昏而不头痛，又表现为一时昏一时不昏，则说明是虚症头昏，多因贫血、阴虚或脑力劳动过度等所致。


若持续头昏，又有颈项僵痛的情况，无汗以葛根汤主之，有汗用桂枝汤加葛根主之。


还有因肝阳不潜、血压升高导致的头昏，就要用养阴、平肝、潜阳之法，以四物汤加夏枯草、桑叶、菊花、草决明、石决明、荷叶、芭蕉叶主之。


有脑中厥阴瘀阻或脑部血管收缩变细，使脑部供血不足产生头昏，又宜选桃红四物汤为基础方。


若有阳明经瘀阻，则应以桃红四物汤加白芷、葛根主之；若太阳经瘀阻，则当用桃红四物汤加羌活等。


除了头昏，还有头痛。


气虚头痛白天甚，从晚上子时到次日午时更甚，此时便要壮阳，用参附、术附汤甚至四逆加人参汤主之。


阴虚头痛是午后更重，至半夜方减轻，应选四物汤为基础方，养阴加天冬、麦冬、玄参、生地等，清血热加丹皮、紫草等。


但若有颈项痛又发热，又有神昏，又有牙关紧闭、项背腰背僵硬而病人又发寒颤的情况，则说明是脑炎类温病，这时候，千万不能盲目退烧，不然，会使温热内伏，由卫气至营血，从而使病情转坏。


此时应发汗，若右手脉大，则一定化热，要用辛凉解表之法，以桑菊饮或银翘散主之。若左手脉大，则一定化寒，要用麻黄汤主之。


但若无表症又无恶寒，而现少阳病症，有寒热往来的情况，则间隙时间不论一天、两天，或一天之内反复几次，都说明不是柴胡汤症而是桂枝二麻黄一汤症。凡冷久而热短，用桂枝一麻黄二汤；冷热时间相等，则用桂枝麻黄相合各半汤。


再说大小便。


张景岳说：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。盖前阴通膀胱之道，而其利与不利、热与不热，可察气化之强弱。后阴开大肠之门，而其通与不通，结与不结，可察阳明之实虚。”


简单说来，凡大便结燥，便有热症；小便清长，只可能是寒症。小便黄短，便自然是热症；大便带血，可能有痔疮；解黑大便，就可能是胃溃疡出血等；若小便浑浊，可能是前列腺炎症；小便刺痛、出血，可能是生殖系统疾病等。


“十问歌”，你明白它深层的含义了吗？
3. 五问饮食六问胸


先说胸。


胸部泛指人体上焦，包括了肺与心两个重要的脏腑。张景岳说：“胸部膻中，上连心肺下通脏腑。”


人的肺气通天，地球大气层内空气，即所谓天气，通过人的鼻孔进入到肺，通过人体血液氧化产生人体所需要的热能。


人的心脏主全身血和血脉，为人体提供所需的动力。心属火，肺属金，本来是相克的，相克之中又寓相生，所谓相反相成，从而完成了人体卫气营血的形成。


比如病家的胸闷、胸部隐隐作痛，说明人的心脏已经出现了障碍。


若有心悸心累出现，则可基本判明病家或心肌炎，或心脏缺血，或心动力不足。


有胸闷的情况，或是有胸部痰饮，或是肺内留饮或肺内积液等。


但若在背上的肺俞、身柱等穴有压痛点，则说明是肺脏本身的病变；而若乳根、膻中等穴有压痛点，神道、心俞有压痛点，则说明是人体心脏的病变了。


若肺内长包块等，背上肺俞等穴的压痛点就很宽，而病灶在中间部位，则人体背部（以督脉身柱为中心）两旁均有压痛。


问饮食。


张景岳说：“问饮食者，一可察胃口之清浊，二可察脏腑之阴阳。病由外感而食不断者，知其邪未及脏”。


问饮食包括问人的胃口和食欲等。


若胃口不好，则不宜用滋腻之药。胃口好，又要辨明喜欢哪种味道，如喜吃酸，说明肝脏有病；喜吃甜，说明脾脏有病；喜吃辛（麻辣类），肺有病；喜吃苦，心有病；口甜，脾有病；口中麻辣，则肺有病；口咸，肾有病。


若口渴，有高烧、大汗等，是比较好辨别的阳明热症，要用石膏、知母、花粉等对治。


另外有阴症的口渴，舌干咽干，欲饮水，两部尺脉均弱，尤其是右手尺脉很弱，这种情况，说明是肾阳不足，不能将人体津液蒸发上去，当用姜、桂、附及参、芪类药，使津液上升。


而一般的阳虚口渴，舌质是嫩红或是红色的，舌润鼻孔也润。阴虚口渴则舌质苍白或黑色，有口鼻均干的情况，此时，当用甘露饮养阴，或以甘露饮与参麦散合用。


但若吞咽东西不利，又有大便干燥的情况，说明胃阴不足，当用半夏、蜂蜜等降逆养胃阴之品。


而若从咽喉食道到胃，均有痞满的感觉，而且吞咽食物不下，即不通不利，很可能就是食道癌之类的病变了。


4. 七聋八渴俱当辨


张景岳说：“耳虽少阳之经，而实为肾脏之宫，又为宗脉之所聚，问之非唯可辨虚实，亦且可知死生。”


具体说来，耳聋一是外感少阳病症的耳聋，一般是口苦、咽干、目眩的情况，凡发病时间不长（属新病），均可以小柴胡汤为基础方。


二是外感太阳或阳明而突然耳聋。凡太阳病症，均恶寒，阳明有鼻干不眠的情况，均应以解表清热之法对治。有寒以麻黄汤或葛根汤主之；有热用银翘散、桑菊饮或三黄解毒汤主之。


三是肾虚导致的耳聋。一般有腰酸腿软、遗精早泄等症状，可以地黄汤为基础方。


四是有脱阳或脱阴导致的耳聋。脱阳必然脉散大，脱阴必然脉虚细、人疲乏；脱阳有幻视，脱阴有眼盲等情况，应以参附汤或独参汤主之。


五是有耳聋并发头眩晕的情况，是因胆经和三阴经的风与火，每见于美尼尔综合症。


另有中耳或耳乳突感染而致的耳聋，均宜以温胆汤为基础方，加以清轻之品，如银花、连翘、夏枯草、菊花、蒲公英等，而三黄汤类均属凉药，不宜早用，而应慎用。


所谓问渴，即张景岳所言：“渴与不渴，可以察里证之寒热，而虚实之辨亦从以见。”


口渴主要有外感的口渴和内伤的口渴两种情况。


外感口渴以上焦温病居多，宜以辛凉解表之法对治，选麻杏石甘汤与银翘散或桑菊饮合用，也可再加入花粉、甘草、生石膏等。


阳明口渴，或因寒邪化热，或直接进入阳明，有口大渴、大汗等，以白虎汤主之。肺热一清，口渴自止。这类病，宜适用甘草并服用新鲜水果汁等。


若内伤阴口渴，或咽干、咽痛、喉痛，均可以甘露饮加味而治。咽痛、喉痛剧烈，必要时可加入青黛等。


若肾虚导致口渴，病家舌下不能分泌津液，这时，就要用六味地黄汤与参麦饮合用了。


5. 九问旧病十问因


问旧病，就要弄明白旧病与现在新病之间的因果关系。若是旧病未全愈，就要继续治旧病。


问因就是问明病因，是因外感六淫的风、火、暑、湿、燥、寒，还是内感喜、怒、惊、恐、忧、思、悲的七情内伤，再不然是不内外伤等，旧病和病因明白了，依理治病的方向和目标才不至于错误。


6. 再问服药参机辨


即通过问诊，了解掌握病人服过哪些药，哪些有效，哪些无效；如何有效，如何无效；病人对哪些药物有特殊反应等。


这里，值得说明的是，最后两问，是针对妇女和儿童的。过去麻疹对小儿生命威胁很大，故必问明。而妇人经期，涉及妇科疾病并关系是否受孕，甚为重要。


唐代笔记《红线》就有为医者不慎，对孕妇开泻药，伤及人命，自己受到惩罚的故事，所以为医者对女子和儿童之病，都应格外小心诊治，方才与医家慈悲精神相合。


姚梅龄教授查房诊治肝癌患者实录


【病情介绍】


陈某，女，56岁，因“全身皮肤瘙痒伴纳差消瘦1年余，加重伴全身乏力1月余”入院。患者1年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，夜间为甚，伴全身皮疹，躯干明显，伴纳差、消瘦，无发热，无关节疼痛，无脱发，无口腔溃疡。


诊断为原发性肝癌并肺转移，红细胞增多症。


入院时症见：精神倦怠，全身乏力，纳差，皮肤瘙痒，消瘦，面色黄而晦暗，无发热，无关节疼痛，无脱发，无口腔溃疡，无腹胀，眠差，大便1日2次，质软成型，夹有不消化食物，小便黄。双下肢无水肿。舌淡暗，苔白腻，脉弦。


【查房实录】


姚教授：我来问一些情况，这个病人没有黑便史吧？没有消化道出血史吧？


某医生：没有，但是有反酸，有呕吐。


姚教授：是呕还是吐？


某医生：有呕又有吐。


姚教授：吐出来是一些什么东西？


某医生：胃的内容物，主要是吃的一些东西。


姚教授：还有胃液吗？有黏液吗？


某医生：没有，看不到有黏液。


姚教授：有泡沫样的东西吗？


某医生：没有，她就是吃饭之后没多久就呕出来，时有时无，吃比较腻的早餐就容易呕。


姚教授：没有做肝穿刺？


某医生：没有。


患 者：你好，姚教授。


姚教授：好，好，不用动，就躺着，躺着更好一点，你现在最不舒服是哪些地方啊？


患 者：最开头就是皮肤痒。


姚教授：你现在最不舒服也是皮肤痒吗？


患 者：手痛，日也痛，夜也痛。


姚教授：就是左边痛？哦，还有什么最不舒服呢？


患 者：刚刚吃饭就是口干干，没有味道。


姚教授：哦，还有什么？


患 者：没有觉得什么了。


姚教授：好，我先摸一下脉。有没有鼻塞、流鼻涕、打喷嚏这些现象？


患 者：没有。


姚教授：有没有咳嗽、喉咙痛？


患 者：咳嗽有。


姚教授：咳嗽明显还是偶尔有一点咳嗽啊？


患 者：是明显的咳嗽。


姚教授：咳了多久了？


患 者：咳了好久了，去年十二月份开始。


姚教授：那咳了将近一年啊？


患 者：有时候会有时不会。


姚教授：寸脉浮，所以就问一下她有没有上呼吸道的症状，上部有病寸脉都可能会浮。当然有少部分人脖子痛、颈椎病也会寸脉浮，但是这种情况反映为寸脉浮的比较少。


患 者：从小到大还没咳嗽过。皮肤痒了一年，但是痛只痛了一个月。


姚教授：（摸左手脉）你这个一点一点是什么？是痒留下来的吗？（指左手前臂）


患 者：是痒留下来的，抓的。


姚教授：这个像老年斑（指着右手前臂），这里就不像了，这里还有一些高出皮肤的，是这里痒吗？


患 者：是，痒我就抓它。


姚教授：（查体：巩膜、舌象、下肢、腹部切诊、肝脾叩诊。）腰不痛吧？这样睡久了腰痛吗？


患 者：腰不痛。


姚教授：有没有觉得自己天天发烧？或者到下午就发烧、或者晚上发烧？没有发烧的感觉？


患 者：没有。


姚教授：也没有怕冷跟发烧同时出现的感觉？


患 者：没有。


姚教授：我给你检查你也不觉得很冷吗？


患 者：不冷。


姚教授：小便会短吗？


患 者：有时短。


姚教授：不是问次数多少，是问每次的量大不大，长不长？


患 者：四五百毫升。


姚教授：一次有四百毫升啊？那就很吃力了。小便黄的还是清的？


患 者：黄的，跟茶色一样。


姚教授：浓茶样？


患 者：开头就是浓茶样，后来不会。


姚教授：小便解出来会混浊吗？尤其是早晨第一次小便，会跟洗米水一样沉淀一层东西吗？


患 者：我开头用那个便盆也没看到，就是颜色很深。


姚教授：这肩膀怎么痛？酸痛、胀痛、扯住一样的痛、还是拉得很紧一样痛？


患 者：像用一根线拔脸上的毛一样痛。


姚教授：就有点像针扎样的。不出汗吧？不会整日出汗吧？


患 者：有时睡醒有汗。


姚教授：哪些地方出汗？


患 者：脖子。


姚教授：背上会湿吗？


患 者：不会湿。


姚教授：没有四周摸一下吗？腰以下有没有汗吗？


患 者：没有，就是脖子出汗。


姚教授：口苦不苦？


患 者：不苦，就是干干的


姚教授：口干喝水多还是不多？


患 者：喝水喝得不多。但是嘴巴觉得没有味道，没有食欲。


姚教授：大便干燥吧？


患 者：还可以，还能成形。


姚教授：我还想请问一下，这个病人一天的输液量多大？


医 生：2500ml左右。


【名师精析】


姚教授：对于这个肝癌的女性病人，我谈一下个人的一些见解。


第一点，这个脉是涩脉的早期，不但不是滑脉，反而是涩脉的早期，这种涩脉跟常讲的如轻刀刮竹的涩脉不一样。涩脉有两种，一种我曾在其他中医院讲过，就是从脉搏波来判断，它不是血流，有的血流来得很滞缓也是涩脉，但有的不是血流滞缓，而且可能还很通畅。这里讲脉搏波，脉搏波这个主干线的波按照西医的测试是每秒钟0.8~1.2m，是脉搏本身有波动，不光是心有搏动，而且脉搏有波动，这个脉搏波很滞缓，你感觉到这个脉搏的跳动从无名指到食指的时间延长，这也是涩脉，但是这种涩脉我们今天讲的涩脉又不一样。


这个病人的涩脉早期，按照传统的说法叫做“来盛去衰”，它甚至血流来得很流畅，但是收得很快，“刷”就收回来，好像水碰到壁就回来，这种叫“来盛去衰”，收得快，这种涩脉是另一种。这种早期的涩脉，就只能写做略涩，这个都不能写不流利，只能写略涩，这是另一种涩脉，不是滑脉，是涩脉，它来得流利，收得也快。收得也快也是涩脉，收的偏快一点，所以是早期的涩脉，这是第一点要注意的。


第二点它的那些疹子是高出皮肤的，颜色是暗的，这个要记上去，因为这个是血分的瘀阻现象，你们诊断的瘀血，我很赞成。


第三点她咳嗽了将近一年，这个症状不能漏。肩痛晚上甚，也是风湿瘀阻经脉的现象。临床上绝大多数的疾病，如果有表证又有里证，就得先表后里，这是一大法，否则的话，就会引邪入里，就越闭越厉害，所以她的咳嗽和肩痛是不可以不治的。从中医的辨证施治的理论讲，这个原则是大前提，不管怎么治黄疸，怎么治肝癌，咳嗽和肩痛现在是重头戏之一，这点是不能放弃的，因为它有可能会给你带来一点机会。我曾治过一个肝脏硬的结节肿大，吃了药以后肝脏肿大都消失了，就是先表后里的，不要小看先表后里，人类的身体有一个抗病层次性的，不先表后里多数情况会犯错误。除非这个人里面已经要脱了，已经要枯亡了，那就不能先表后里，除此以外都要先表后里。所以这些症状要问到，要记上去，而且还要治疗，这是补充几个病史。


需要注意的是，张仲景在《伤寒论》里面讲到小便利者，其人不黄，小便不利，其人发黄。为什么？因为小便不利，湿留在体内，所以就发黄。而这个病人是小便自利，要按照张仲景的话叫什么呢？“此无水也”。所以我也问了一下腹水，她的腹水也不多，当然这不能完全等同，但是有关系，什么意思呢？因为她如果有水，那么到底是瘀浊化水还是气分的湿热慢慢的陷入血分，就是你们的诊断讲湿热瘀阻？也就是说，这个病是从气分来的，还是血分来的？这个病现在在气分还是在血分？


现在她明显是一身的黄疸，小便自利，大便不溏，呕出来并没有酸水、黏液，这是在气分还是在血分啊？当然是在血分啊！所以它不影响膀胱气化功能的水出，不影响三焦通调水道、气机，所以当然在血分。也就是说，她这个黄疸是血分的瘀热为主，这是鉴别的要点，这个就跟西医比较吻合了，中医讲瘀结，西医讲肝癌嘛。


这是第二点意见，它是以血分的瘀结为主，气分的湿热至少已经是微乎其微了。当然我没有问病史，即使问了也不一定探得出蛛丝马迹。判断病从血分来的还是从气分来的，这点很重要，这决定到底是用水蛭、虻虫来退黄，还是用茵陈来退黄。茵陈当然也走点营分，但以气分为主。如果用茵陈栀子柏皮汤来退黄，那就是考虑以气分为主了，这是方向问题，是主要着眼点的问题。这个病人当然是以瘀血为主，连她的肩痛都是晚上痛嘛，疼痛是拔毛样的、针刺样的感觉，这都是瘀。所以用张仲景一句话叫“瘀热在里故也”。当然张仲景那个麻黄连翘赤小豆汤，从临床事实来讲，是指病人原来里面有瘀热，一感受风寒就发黄疸，我的一个病人就是这样一个特点，他肝脏里面有两三个肿瘤，一感冒就发黄，西医很紧张，让他开刀，我给他用中药治疗，现在两年过去了，挺好的，人也长胖了，这次就是他送我来。


那么这个病人我建议怎么治疗呢？


应该现在还要给她解表，还要给她通经络，还要给她化瘀，表里的药同时用。为什么要问她有没有咳嗽呢？她右寸脉浮旺啊，你们的病历中没有记载这个脉象。脉象比舌象还重要的，脉象比舌象的诊断意义多数情况下更确凿一些，当然舌象也很明显，我没有谈她全部的诊断，因为时间有限，我抓几个要点，拣比较突出的来提一下建议。


那么第一个基本方向就是表里双解；第二个，以化瘀浊祛瘀热为主，就是用药要以化瘀浊祛瘀热为主；第三个治疗意见就是要养点阴，为什么要养阴？这个病人有些典型的脉、舌象需要考虑，她舌质比较红，舌苔很薄，甚至接近于无苔，说明瘀热慢慢在伤阴。她的脉搏还有点弹指，这点要注意，如果脉象再进一步有力就要注意上有没有消化道的出血，当然现在还不至于，这个弹指的脉出现上消化道出血的可靠性相当大。弹指跟有力有点不同，弹指是有力，是实脉的一种，这点首先要肯定，但弹指的有力与抬举性搏动，脉搏波动一来，从下到上顶着你的手指起来，那就叫弹指。弹指脉，如果出现在这样一类病，出现出血的量很大。那么这个脉如果再进一步发展，就有可能上消化道出血，那是瘀热伤阴，而且化火伤血导致大出血。所以这个病人还要养阴，她阴虚只有两个症状，一个舌象，刚才我们讲过，第二个口干，口干可以是瘀血，口干不欲饮，也可以瘀热，口干不欲饮。瘀血口干不欲饮的口可以很干很干，它都不欲饮。当然这个结合舌质红来讲，她这种口干就有可能是因为阴虚。


那么顺延这个意见，治疗上建议基本上可以全方搬麻黄连翘赤小豆汤，连里面的杏仁什么的都保留，再参考身痛逐瘀汤的办法。至于用药，红花、桃仁的药力是很轻的，可以加用点水蛭，她虽然没有少腹急结、少腹硬满这些厥阴的蓄血的症状，没有出现血性腹水，当然我估计出现血性腹水的趋势是可能有的。虽然没有出现腹水胀气，按之硬，按之痛，少腹急结这症状，但是她有这个趋势，有瘀血，对于她的瘀热发黄，可以用一点水蛭。另外，养阴药，可以用点血余炭啊，有利水化湿的作用，也可以用点生地，生地凉血，防止她出血，现在的生地很细，滋腻性不强，可以再加些竹茹、枳实，往下降气，免得她总呕吐。


我就建议这样，麻黄连翘赤小豆汤再加上红花、桃仁跟水蛭，最多再加桑枝或者海风藤，海风藤走营血分祛风湿，引红花、桃仁、水蛭走少阳经脉，她颈椎增生多半是循手少阳三焦经脉肩髃、肩井这样下来，不管落枕也好，肩周炎也好，颈椎增生也好，可能有60%以上的可能属于少阳经脉的风湿痹阻，属于少阳经脉表证。这种解表的办法用得不厉害，就是海风藤有点走经脉的作用。


这样治疗多久时间呢？我想最多四到五天，如果解表解得很好，就留一部分表药，其他药集中攻里了。攻里的话，我建议可以参照抵当汤，还可以合山慈菇，也可以用一些血余炭。《金匮》讲“诸黄，猪膏发煎煮之”，诸黄指所有的黄疸，当然张仲景有时审字审得也不合理，怎么能所有的黄疸都用猪膏发煎？猪膏发煎就是拿头发用猪油一熬，它会溶掉，头发是脂溶性的，先焦后溶，然后就吃猪油。猪油也是润的阴药，比猪肤汤还更育阴，我曾用过猪膏发煎，一瓢一瓢猪油直接让往嘴里送，很少病人吃得下，只有一个病人好，越吃越香，其他人想吐得要死，很难接受。猪膏发煎治疗的黄疸是阴虚有瘀热的黄疸，这个病人倒勉强适用，她阴虚不重，瘀热重，所以说勉强适用，但估计她很难吃得下去猪油。所以可以用血余来育阴、化瘀。那散结的药，可以加山慈菇，败毒散瘀结，当然用白花蛇舌草也可以，白英也不错，龙葵力量强一点。


这个病人我就谈这些，预后凶多吉少，这个预后主要参考西医，但中医也有依据，比如说脉象有些弹指，有点弦，有点涩，而且整个趋向于涩。弹指说明整个病还在进展当中，她没有胃气，而且胃阴比较虚，就比较容易往胃阴枯竭发展，她这些症状一点都不至于构成她呕吐，那么对于这个腹胀、腹满，就要注意木克土的趋势，当然《伤寒论》里面的腹胀、腹满可能跟我们理解不一样，它是腹比较大，同时有呕吐。我的水平，参考中医判断预后，不如参考西医那么准，但总体来说就是预后不良。


这个病非表不可，她身上现在正在痒，痒是个好事。这说明有表出之机嘛，它发于皮肤嘛。她有一点太阴风湿热的营分表证，但是她是偏瘀，而不是仅营分的痹阻，虽然有瘀，但还是要发表，在发表的过程中注意一下，她如果汗能够彻腰以下，那就说明她卫分、气分的湿确实不重，如果不彻腰以下，那么要考虑是否要加用茵陈，甚至还要加点藿香，这是第一个要注意的，先清气后清血，当然我们现在的分析她气分是没有什么邪，所以用麻黄连翘赤小豆汤这个走营分为主的方。第二个要注意的是麻黄连翘赤小豆汤，麻黄可以用8、9g比较稳妥一点。吃了麻黄连翘赤小豆汤以后，如果她身上更痒，那就是湿邪走营分外透，我希望她身上痒得比较厉害，但疹子要变淡、要变红，不能那么暗，那就有点顺气。这两个问题我就讲这些。麻黄连翘赤小豆汤里面那个生梓白皮没有的话，不用也可以，用茵陈代也行，或者白茅根代都可以。


中医有四种诊断方法，即望、闻、问、切。其中，问诊占有重要地位，古人将问诊经验总结为《十问歌》：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧症十问因！


一问寒热


寒热是中医“八纲辨证”中非常重要的两纲,中医认为辨别寒热，对调理有着重大的意义。 “寒者热之”、“热者寒之”，是选择调理方式的重要依据。


寒与热是相对的，但它们之间又是互相联系的，有时可以呈现真寒假热、真热假寒或寒热错杂等情况，必须注意辨别，一旦辨别错误，往往不仅没有效果，还有害健康。


二问汗


《素问•评热病论》说：“汗者精气也”。汗为津液所化，而津液又与血密切相关，所以说血汗同源，汗为心之液。《素问•阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗”， 汗虽一物，而系阴阳两个方面，故正常汗出具有调节阴阳，使之恢复平衡的重要作用。


汗出异于常人，就意味着人体阴阳失衡，其表现一是无汗、少汗；一是汗出过多。二者皆与人体正气、致病的邪气两个方面有关。寒邪犯表，多致无汗。而风、暑、湿热之邪侵犯人体，多表现为汗出过多。


汗出异常对人体会产生相应的影响。无汗、少汗则影响肺气之宣通，致气机升降失常；阳气不得泄越，郁积而见发热；卫气不能布于体表而见恶寒；荣卫不行，津液不布，则皮肤失养。


三问头身四问便


《景岳全书》中记载：“问其头可察上下，问其身可察表里。”头为诸阳之会，精明之府；周身、四肢为十二经脉循行之处，脏腑气血之荣。无论外感还是内伤，都可引起头、周身、四肢病证。


大便的排泄与脾胃受纳运化、肾阳温煦、肝的疏泄、脾气肃降都有密切关系。小便的排出，与肾的气化、脾的运化、肺的肃降以及三焦通调有关。所以，“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨寒热虚实。”


五问饮食


中医问饮食，是了解脾胃消化吸收功能。食欲正常，是脾胃功能健全的反映；食欲减退，是脾胃功能失常的表现。食欲逐渐增加，是好转的体现；食欲渐减，示消化吸收不良，是不利于身体好转。


六问胸腹


中医问胸腹的情况，是借以辨识虚实。痛在胸部多属心肺；在上腹多属胃；痛在两胁多属肝胆；痛在脐周多属脾、大肠、小肠，或有虫积；痛在脐下小腹多属膀胱、子宫；痛在少腹或控引睾丸多属肝经。


七聋八渴


肾开窍于耳, 聋不是耳聋的意思，主要是看看是否有耳呜，以辨是否有肾虚，问渴与不渴，口渴，可见于津液已伤、水湿内停；非常渴又喜欢吃冷饮，为热盛伤津；渴不多饮，或水入即吐，可见于痰饮水湿内停或湿热内困。


九问旧症十问因


除了询问以上的现在症状以外，还会了解过去情况，并要求推断引起问题的原因。


“十问歌”，你明白它深层的含义了吗？
中医门诊上也经常看到这样的场景：患者一进门，坐下之后的第一件事，就是把胳膊伸出来，说：“大夫，给我号号脉，看我有什么病。”


难道中医诊病只靠号脉吗？其实不然。中医讲究的是“四诊合参”，脉诊只是其中一种，中医临床诊治时光靠号脉是远远不够的。下面详细介绍一下中医四诊。


所谓中医四诊，是指望、闻、问、切。这是我国古代名医扁鹊在总结前人经验的基础上所提出的四种诊法。当时扁鹊称之为“望色、听声、写影及切脉”。我国现存最早的中医理论著作《黄帝内经》载：“诊法何如……切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”可见诊法是对人体进行全面诊察的方法，借以判断人的健康与疾病状态。中医四诊法一直沿用至今，是中医诊断疾病和辨证施治的重要依据。


望诊


望诊，顾名思义就是用眼睛看，包括观察形体、精神状态、面色、舌头、排出物等，通过对患者进行观察来了解病情。中医学长期的实践证明，人体外部和五脏六腑有着密切关系，特别是人的脸部、舌部，因此通过对外部的观察，可以了解整体病变，即《黄帝内经》中所言：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”望全身情况包括望神、望色、望形、望态四个方面。望局部情况包括望头面、望五官、望颈项、望躯体、望四肢、望二阴及望皮肤等。望舌包括望舌质、望舌苔两部分，望排出物包括望分泌物、望呕吐物及望排泄物等。另外，儿科还有专门诊法，即望小儿食指络脉。


以望色为例，一个患者走进诊室，中医大夫一眼望去，看到其面色发黄，枯槁无光，就知道这个患者有可能脾虚失运，气血不足。再比如望舌，不同人的舌头各不相同，若舌苔黄厚，还有剥脱，一看就知道这个患者湿热内盛，同时还有胃阴不足。


闻诊


闻诊，包括听声音和嗅气味，通过这两种手段来了解健康状况，诊察疾病。听声音指的是诊察患者的呼吸、咳嗽、呕吐、喷嚏、肠鸣等各种声响。嗅气味指的是嗅患者体内发出的各种气味以及分泌物、排泄物等气味。人体的各种声音和气味，都是内在脏腑的生理活动和病理变化过程中产生的，能反应脏腑的生理和病理变化。比如有的患者咳嗽声重浊沉闷，多属实证，为寒痰湿浊停聚于肺，肺失肃降所致。再比如嗅病室之气，如一进病房就能闻到烂苹果样气味，多见于糖尿病重症。


问诊


问诊是医生与患者直接进行语言交流的临床信息采集方法，在疾病诊察过程中具有十分重要的地位。对于疾病的很多情况如病史、家族史等，只有通过问诊才能得到。了解这些情况，可以为医生分析病情，判断病位，掌握病性，进而辨证论治提供可靠的依据。特别是患者尚未出现客观体征，仅有自觉症状时，只有通过问诊，医生才能抓住疾病的线索，做出诊断。中医“十问歌”，把需要问诊的内容归纳在了一起，非常详尽，这也是每个中医人的必会歌诀之一。


切诊


切，即接触、靠近、按压的意思。切诊就是医生用手指或手掌对患者的某些部位进行触、摸、按、压，从而了解病情，诊察疾病的方法。切诊作为中医四诊之一，在获取患者的健康与疾病信息、获得重要的辨证资料方面，起着非常重要作用。切诊包括按诊和切脉。


按诊，指医生用手给患者做检查，以了解患者身体局部是冷是热，是润是燥，是软是硬，以及有无压痛、肿块等其他异常变化，从而推断疾病的部位、性质和病情轻重等。


切脉，就是常说的号脉、把脉、摸脉等。医生用手指对患者某些特定部位的浅表动脉进行切按，体会脉动应指的形象，进而了解身体状况。中医学认为，人体血脉贯通全身，内连脏腑，外系肌表。心主血脉，脉为血府，心的阳气能推动气血运行在脉管中。因此，脉象能够反映全身脏腑的功能、气血、阴阳等综合信息。关于脉诊部位，历史上有很多种，应用最广泛的有三种。一是三部九候诊法，二是三部诊法，三是寸口诊法。现在临床最常用的是第三种。脉诊在长期医疗实践中得到了历代中医大家的重视，其理论和应用也不断得以发展和完善，形成了中医学最具特色的诊断方法之一。


望、闻、问、切是中医调查、了解疾病的四种方法，各有其独特作用，不能相互取代。疾病是一个复杂的过程，其临床表现可体现在多个方面的千变万化，若仅以单一诊法进行诊察，会造成辨证信息的残缺，进而对论治产生影响。而且，中医四诊之间有相互参照、补充、证明的作用。要想全面了解病情，保证临床资料的准确性、全面性，必须将所有诊法有机结合起来，望时有闻，闻时有问，问时有切，不可仅凭一种诊法来断病。医生若是对切诊、望诊等单一诊法情有独钟，甚或有研究或专长，当然值得称道，但是取一法而舍三法，以一诊而代四诊，不可取。只有做到“四诊合参”，综合全面地考察患者病情，才能做出正确的诊断。