汇聚专业 弘扬国医

病例一：
1.患者基本信息：
姓名：钱某某
性别：女
年龄（出生年月日）：1958年10月12日
发病时间：2020年6月17日
发病节气：芒种
首诊时间：2020年7月2日
2.主诉：
 反复寐少7年余。
3.现症见：
主要症状：寐少，多梦，偶感胸闷、呼吸困难。伴左足背及踝部水肿，呈凹陷性（抬高患肢可缓解）。颈项部不适，偶有头皮（枕部为主）麻木感。下腹部偶感胀痛不适。精神欠佳，纳可，二便平。
舌象：舌质暗，边有齿痕，苔白腻。
脉象：脉细弦滑，寸浮
4.辅助检查：心电图示未见明显异常。
5.疾病诊断：不寐
6.证型：肝郁脾虚，湿滞脾胃
7.处方名：四逆散合平胃散加味
8.药物组成及剂量：柴胡10g，白芍10g，炒枳实10g，炙甘草10g，苍术15g，厚朴15g，陈皮20g，法夏15g，泽泻15g，合欢皮30g，枇杷叶30g，生牡蛎30g（先煎）。7剂，水煎服，日一剂。
9.二诊情况：
复诊时间；2020年8月8日
主要症状：仍夜寐差，多梦，晨起头面部及眼睑浮肿，偶有胸闷痛，大小便正常。
舌象：舌淡暗红，苔白，边有齿痕。
脉象：脉细弦滑，左寸浮滑弱。
疾病诊断：不寐
证型：表虚不固，湿滞水停，肝脾不和。
处方名：防己黄芪汤加味。
药物组成及剂量：防己20g，黄芪30g，炒白术10g，生姜5片，大枣5枚，知母15g，合欢皮30g。7剂，水煎服，日一剂。
10.三诊情况：
三诊时间；2020年8月20日
主要症状：服药后患者睡眠好转，夜间可睡4小时，入睡困难消失，但仍感胸闷痛，休息后可缓解，偶感头皮麻木，纳可，二便平。
舌象：舌淡暗红，苔白，边略有齿痕。
脉象：脉细弦滑，左寸浮滑弱。
疾病诊断：不寐
证型：脾虚湿滞。
处方名：防己黄芪汤加味。
药物组成及剂量：防己20g，黄芪30g，炒白术10g，生姜5片，大枣5枚，知母15g，合欢皮30g，桂枝10g，赤芍10g，生龙骨10g（先煎），生牡蛎10g（先煎）。7剂，水煎服，日一剂。
11.分析（按语）：本例为不寐案，属中老年人常见病。一般阳盛阴衰，阴阳失交是不寐的主要病理，多由心脾肝肾及阴血不足引起，如思虑劳倦太过伤心脾，阳不交阴心肾不交，阴虚火旺肝阳扰动，心虚胆怯神不安，胃气不和卧不宁等，使阳不入阴而不寐。此例发于老年女性。开始予四逆散合平胃散效果不显。后根据患者其他症状，晨起头面部及眼睑浮肿，左寸浮滑弱，考虑表虚不固，湿滞水停，从而导致肝脾不和，从其本治以防己黄芪汤而起效。《景岳全书·不寐》亦云：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。”此外，《金匮要略·血痹虚劳病》中亦有“虚劳虚烦不得眠”的论述。此案由表虚而致营卫不和，乃至肝脾不和，最终导致不寐，此种情况临床少见，当知临证必以辨证为务。


病例二：
1.患者基本信息
姓名：吴某某
性别：男
年龄（出生年月日）：1993年4月13日
发病时间：2018年8月13日
发病节气：立秋
首诊时间：2020年8月6日
2.主诉：
入睡困难伴早泄2年余。
3.现症见：
主要症状：入睡困难，眠浅易醒，夜寐感腹胀，晨起口苦，无口干，伴早泄，平时易出汗（以上半身为主，背部尤甚），怕热，偶有腰酸，体位改变时有一过性头晕、眼前发黑，易流鼻血，纳可，小便平，大便偏干，难解。
舌象：舌淡红苔薄，边有齿痕。
脉象：脉细弦滑，右寸弱，右尺散。
4.辅助检查：无
5.疾病诊断：不寐；早泄
6.证型：肝郁肾虚，阳不入阴
7.处方名：柴胡加龙骨牡蛎汤加减
8.药物组成及剂量：柴胡12g，黄芩10g，法夏10g，桂枝10g，茯苓20g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），厚朴10g，合欢皮30g，肉苁蓉10g，黄芪30g，枸杞子30g。7剂，水煎服，日一剂。
9.二诊情况：
复诊时间；2020年8月14日
主要症状：服上药后，夜寐较前略改善，但仍不易入睡，早泄情况未有明显好转，平素易出汗，畏寒。小便偏黄，大便2次/日，黏厕。晨起口干、微苦，纳可。
舌象：舌淡红苔薄
脉象：脉弦滑浊略散，右寸弱。
疾病诊断：不寐；早泄
证型：肾阳亏虚，肾气不固，心肾不交
处方名：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合五子衍宗丸加味
药物组成及剂量：桂枝10g，炙甘草15g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），枸杞子30g，菟丝子20g，五味子20g，覆盆子20g，车前子10g，合欢皮30g。7剂，水煎服，日一剂。
10.三诊情况：
三诊时间；2020年8月22日
主要症状：患者夜寐好转，无多梦、易醒，无入睡困难，仍早泄，易疲劳，汗多，背部尤甚，活动后明显。晨起有轻微口苦。
舌象：舌淡红，苔薄白
脉象：脉弦滑，右寸弱。
疾病诊断：早泄；不寐
证型：肝郁肺肾气虚，肾气不固
处方名：五子衍宗丸加减
药物组成及剂量：桂枝30g，炙甘草15g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），枸杞子30g，菟丝子20g，五味子20g，覆盆子20g，车前子10g，合欢皮30g，黄芪30g，炒白芍30g，柴胡10g。7剂，水煎服，日一剂。
11.分析（按语）：本例是肾气虚不能固摄，肺胃不降，阳不入阴导致的早泄伴不寐案，患者因多年手淫致使肾精亏损，肾气虚不能固摄。肾精受损，肾阴耗伤，不能上奉心，水不济火，则心肾失交，心火不降，扰动心神，神志不宁而不寐。正如《景岳全书·不寐》所说：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”患者因肾气虚为本，入睡困难等症状为标，因而治疗宜先缓解难以不寐之症，先以柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，重镇安神，潜阳以入阴安眠；枸杞子以补肾益精；肉苁蓉补肾助阳补益精血；黄芪补气以固表止汗；合欢皮以辅助安眠；另有厚朴入肝温散，一者缓夜寐腹胀之苦，二者厚朴降逆气升肝气，引水以济火，正如《本草经解》所云：“厚朴气温，禀天春升之木气，入足厥阴肝经，得地南方之火味，入手少阴心经，升多于降，阳也。”二诊患者睡眠略改善，则着重补肾固精，并辅以重镇安神，故拟以五子衍宗丸加味。三诊时患者不易入睡，睡眠易醒多梦症状消失。但因肾虚症状较重，故后续仍需综合调理。因而，在临床上对于他证所致不寐，应当溯本求源，标本兼治。


病例三：
1.患者基本信息
姓名：龚某某
性别：男
年龄（出生年月日）：1989年7月12日
发病时间：2020年3月10日
发病节气：惊蛰
首诊时间：2020年9月10日
2.主诉：反复入睡困难伴多梦、易醒半年余。
3.现症见：
主要症状：入睡困难，伴多梦，易醒，房事后症状加重。下肢畏寒，无腰酸腰痛，无口干口苦，纳可，小便平，大便1-2次/日，不能成形。
舌象：舌淡红苔薄白，根部略厚。
脉象：脉细弦滑，寸浮滑沉取无力，左尺略沉，右尺沉。
4.辅助检查：无
5.疾病诊断：不寐
6.证型：少阳厥阴合病，上热下寒，上则肝火扰心，下则肝肾不足
7.处方名：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁
8.药物组成及剂量：柴胡12g，黄芩10g，党参15g，法夏15g，茯苓20g，桂枝8g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），合欢皮30g，厚朴10g，炒酸枣仁15g，枸杞子30g。7剂，水煎服，日一剂。
9.二诊情况：
复诊时间：2020年9月17日
主要症状：睡眠较前略有改善，但仍易醒，多梦，下半身怕冷，房事后诸症状加重，大便质平，量少，小便平，口中和。
舌象：舌淡红中部少苔，边有齿痕，舌边略黏苔，根部略厚。
脉象：脉细弦滑，左尺沉，左寸浮，右寸浮弱。
疾病诊断：不寐
证型：少阳厥阴合病，上热下寒，上则肝火扰心，下则肝肾不足
处方名：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁
药物组成及剂量：柴胡12g，黄芩10g，党参15g，法夏15g，茯苓20g，桂枝8g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），合欢皮30g，厚朴10g，炒酸枣仁15g，枸杞子30g。7剂，水煎服，日一剂。
10.三诊情况：
三诊时间：2020年9月29日
主要症状：药后入睡困难明显改善，无易醒，偶感烦躁多梦。双下肢发凉，腰膝酸软，无口干口苦，纳可。小便可，大便2次/天，不能成形。
舌象：舌质淡红，苔薄黄。
脉象：脉濡滑略弦，尺沉寸浮。
疾病诊断：不寐
证型：少阳厥阴合病，上热下寒，上则肝火扰心，下则肝肾不足
处方名：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。
药物组成及剂量：柴胡12g，黄芩10g，党参15g，法夏15g，茯苓20g，桂枝8g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），合欢皮30g，炒酸枣仁15g，枸杞子30g，熟地黄30g。7剂，水煎服，日一剂。
11.分析（按语）：此为不寐案，不寐有虚实之分、寒热之别。辨证时一定要仔细全面，要根据不寐的时间，入睡的难易，以及睡眠的深浅，并结合舌脉等综合判断。此例患者不易入睡，眠浅多梦易醒，阳不入阴及阴不敛阳的情况都存在。根据舌脉等表现，考虑少阳厥阴合病，上热下寒，上则肝火扰心，下则肝肾不足，最终导致心肾阴阳不交。正如《景岳全书·不寐》所说：“阴阳不交，而神有不安其室耳。”患者较年青，虽也存在脾肾两虚，但其根源在于少阳胆热导致的心火不降，治疗不必以脾肾为主。俟心火一降则火能暖土，也可转为相火，脾肾之虚自能缓解。故用柴胡加龙骨牡蛎汤，一者重镇安神，潜阳入阴，一者敛降心火，调节气机，使水火阴阳相交。加合欢皮、酸枣仁以助安神；厚朴降气；枸杞子补肾精添肾水。故能见效。


病例四：
1.患者基本信息
姓名：李某某
性别：女
年龄（出生年月日）：2000年1月20日
发病时间：2018年5月15日
发病节气：立夏
首诊时间：2020年6月25日
2.主诉：入睡困难伴精神失常2年余。
3.现症见：
主要症状：其母诉2年前因感情不遂出现幻觉，被害感，郁结愤慨不停。现有易激怒，寐差（几天几夜不能入睡），裸露身体不觉羞耻，口中常喃喃自语，口渴喜冷饮，月事半年未来。食量大增，但入夜惶惶不安，进食多易发，小便尚可，大便偏干。
舌象：舌暗红有点刺，苔淡黄腻。
脉象：脉滑浊，尺沉，寸浮。
4.辅助检查：无
5.疾病诊断：狂证；不寐
6.证型：七情内伤，痰气上扰以致阴阳失调，阳不入阴
7.处方名：苍附导痰汤合大黄附子细辛汤化裁
8.药物组成及剂量：苍术20g，制香附20g，枳壳15g，法夏15g，生姜30g，胆南星10g，川芎15g，土茯苓30g，礞石30g（先煎），制大黄10g（先煎），沉香3g（冲服），生龙骨15g(先煎)，生牡蛎15g（先煎），细辛6g，制附片15g（先煎），鬼箭羽20g，防己20g。7剂，水煎服，日一剂。
9.二诊情况：
复诊时间：2020年7月7日
主要症状：夜寐尚可，偶有痴笑怒骂，纳可，喜肥甘厚味，口臭，口干，时郁郁不得解，有想学习之感，但不能集中精力。
舌象：舌暗红，尖有点刺，舌根淡黄腻。
脉象：脉弦滑浊，右尺略沉。
疾病诊断：狂证；不寐
证型：七情内伤，痰气阻滞心神，阳不入阴
处方名：苍附导痰汤合大黄附子细辛汤化裁
药物组成及剂量：苍术20g，制香附20g，枳壳15g，法夏15g，生姜30g，胆南星10g，川芎15g，土茯苓30g，礞石30g（先煎），制大黄10g（先煎），沉香3g（冲服），生龙骨15g(先煎)，细辛6g，制附片15g（先煎），鬼箭羽20g，防己20g，仙灵脾10g，金戒指1个。7剂，水煎服，日一剂。
10.分析（按语）：此例为狂病不寐案。不寐原因很多，临床单纯不寐较易治，他病尤其是精神情志类疾病所致不寐多复杂难治，往往需要治病求本。本例患者因情志不遂，气郁痰生，脏气不平，阴阳失调，且痰郁生火，火扰心神而致狂证，不寐。《难经·五十九难》谓：“狂疾之始发，少卧而不饥”；《丹溪心法·癫狂》亦云：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间”。观患者食量大增，甚至夜惶惶不安而进食乃复，但进食太多又易致使不寐，正如《素问·逆调论篇》所云：“胃不和则卧不安”。故治疗时从痰入手，用苍附导痰汤行气化痰，使痰去热消。大黄附子细辛汤温阳通便，引热下行。加沉香温散疏通，引气下行；加龙骨牡蛎以潜之，使阳入于阴以助安眠；加鬼箭羽有破血通经之用以助月事来潮；本方妙在防己与大黄之用，防己辛苦性平温，为阳中之阴，入十二经，于经络无所不入，一者可引诸药归位，一者与土茯苓相伍共去痰温化以后之水湿；大黄之用从肠腑之降，于腑中治脏，使痰邪积滞层层渐出，由里出表，推陈出新。诸药合用，使脏气平抑，心肾阴阳相交，其效故佳。


病例五：
1.患者基本信息
姓名：刘某某
性别：女
年龄（出生年月日）：1960年8月13日
发病时间：2010年7月10日
发病节气：小暑
首诊时间：2020年9月10日
2.主诉：入睡困难伴眠浅易醒十余年，加重半年余。
3.现症见：
主要症状：入睡困难，睡眠浅易醒，醒后再难入睡，无多梦，与人争吵后失眠症状加重。时有头晕，视物有漂浮感，自觉咽中如有物梗阻，喜清嗓，痰易咯出，色白偏黏稠，右胁下时隐痛（情绪波动时加重），时有恶心反酸感，口干，偶有胸闷，平素怕冷，易暴躁，食多易腹胀，大便不成形，质稀，夜尿1次，尿量偏少。
舌象：舌淡暗苔薄白。
脉象：脉细弦尺略紧，左寸浮弱，右寸弱。
4.辅助检查：无。
5.疾病诊断：不寐
6.证型：肝郁脾虚，痰气郁结，清阳不升，肺胃不降。
7.处方名：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。
8.药物组成及剂量：柴胡12g，黄芩10g，党参15g，法夏10g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），茯苓20g，桂枝10g，合欢皮30g，厚朴10g，细辛6g，僵蚕10g。7剂，水煎服，日一剂。
9.二诊情况：
复诊时间：2020年9月17日
主要症状：服上药后睡眠改善，近2天因喉痒，有痰色白质黏稠，仍有醒后较难入睡。现有咽喉烧灼感，咳痰量少质黏，下颌两侧感明显异物堵塞感，左下颌偶有刺痛（痰多时明显），口中偶有异味，右耳夜间偶现耳鸣，饥饿时仍易反胃，食多仍易胃胀，嗳气，纳尚可，二便平。
舌象：舌质红苔薄白。
脉象：脉细弦滑，左寸浮弱，右寸弱。
疾病诊断：不寐。
证型：肝郁脾虚，痰气郁结，清阳不升，肺胃不降。
处方名：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。
药物组成及剂量：柴胡12g，黄芩10g，党参15g，法夏10g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），茯苓20g，桂枝10g，合欢皮30g，厚朴10g，细辛6g，僵蚕10g，桔梗10g，生甘草10g。7剂，水煎服，日一剂。
10.三诊情况：
三诊时间；2020年9月24日
主要症状：服药后入睡困难明显改善，睡眠可达6小时，中途醒一次，仍有醒后较难入睡。现仍有咽喉烧灼感，咳痰量少质黏，下颌两侧感明显异物堵塞感，左下颌偶有刺痛（痰多时较明显），口中时有异味，右耳夜间偶现耳鸣，仍有饥饿时易反胃，食多易胃胀，嗳气，纳可，大便1次1日，成形，小便平，夜尿1次。
舌象：舌淡暗苔白微腻，舌边水纹明显。
脉象：脉细弦滑，寸浮弱。
疾病诊断：不寐
证型：肝郁脾虚，痰气郁结，清阳不升，肺胃不降。
处方名：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。
药物组成及剂量：柴胡12g，黄芩10g，党参15g，法夏10g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎30g（先煎），茯苓20g，桂枝10g，合欢皮30g，厚朴10g，细辛6g，僵蚕10g，桔梗10g，生甘草10g。7剂，水煎服，日一剂。
11.分析（按语）：不寐辨证，一要抓住重点，二要分清缓急，并综合四诊信息仔细全面考虑，分步论治。本案若熟悉《伤寒论》，辨证并不复杂。此即柴胡加龙骨牡蛎汤证。识别此方证的关键指征为“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”，其中尤以“胸满烦惊”尤为辨证要目，即胸膈胁肋部位的胀满、憋闷、呼吸不畅，或常欲叹息、烦躁易怒，甚至躁动不宁，容易惊悸、惊惧、惊恐、易醒，甚至噩梦等。该患者“右胁下时隐痛（情绪波动时加重），偶有胸闷，食多易腹胀，易暴躁，入睡困难，眠浅易醒，与人争吵后情况加重” 即是“胸满烦惊”。另肝脾不升，清阳不至故时有头晕，视物漂浮，大便可见稀溏，其舌见淡暗苔薄白，其脉亦见左寸浮弱；而肺胃不降，痰气郁结可见胸闷咳嗽咳痰，咽中如有物堵，更可致反胃恶心，食多腹胀易嗳气。故用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，其中柴胡，桂枝，黄芩合用和解少阳，龙骨，牡蛎合用可潜阳入阴，再合合欢皮可助安神入眠；半夏，茯苓之用，可燥可利，《本经》中有“茯苓主胸胁逆气，烦满，咳逆”之用。再合僵蚕化痰散结，厚朴以行气宽中，细辛温化水饮（脉单细弦为饮，双细弦为寒）。诸药合用，层次分明，各归其所，故其效佳。