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精选 身体不适有水气，不妨试试苓桂剂

2022.04.01 1221阅读 评论数 1 3
    医圣张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中提出了水气为病的概念。并创立了以苓桂术甘汤为代表的一类方剂，用来治疗各种水气病证。这里的水是指水饮之体，气指水饮之性，多为寒水。水气为病，变化多端，或在上，或在下，或在心下，或在胸胁，或上犯清窍。水气病涉及到以下脏腑：肾阳虚衰，或者膀胱气化失司。脾阳不足，土不制水，水邪上逆。心阳不足，水邪上凌心胸。仲景根据水气所在部位的不同，脏腑虚实的不同，所用方剂也有所区别，但方剂的组成，药物往往仅仅有一二味之差，细节之处需仔细辨别，方能用药准确，其效可期。下面就每一个方子所及的病因，病机，辩证要点及用药方法做如下总结。

第一张方 茯苓桂枝白术甘草汤

原方治疗：1，伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。 2，心下有痰饮，胸胁支满，目眩。3，夫短气，有微饮，当从小便去之。
主要病位病机：中（脾）阳不足,饮停心下
辩证要点：胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑。
1.心下动悸、或气上冲胸、或眩晕；2.腹部软弱而胸胁部胀满、胃内有振水音；3.小便不利，浮肿。根据刘渡舟先生的运用经验，苓桂术甘汤的方证要抓两个环节：1抓桂枝证的“气上冲”：病人自觉有一股气从心下上冲胸咽。发作性胸满。夜间为甚，遇寒加重，伴咽喉不利、如物梗阻。发作性心悸。多发于晨起、夜卧、饮食后，伴左侧颈动脉胀痛。
发作性短气。动则胸闷憋气，呼吸不利，甚至冷汗自出。
体位性眩晕。起则头眩 或转头则头晕 或位置性眩晕。2抓白术证、茯苓证的“水证”：水色：面色青灰冷 或黧黑 或肥白。水斑：颧骨、面颊、鼻柱、唇周、下颏或皮里肉外出现色素黑斑。水舌：舌色淡、舌体嫩、舌胖大、边齿痕、舌面水滑欲滴。水体：形体多肥胖，肉质松软，肥白易汗。水脉：沉 弦 结代。除上述指征以外，尚可以见到患者恶寒、小便不利、大便溏薄、口淡无味、常吐清唾、苔白滑等证。此外，本方证有发作无定时、时好时坏的临床特征。即发作时各种症状甚剧，来势颇猛，但去后则相安无事，而精神刺激、心身疲劳等常是引发本证的诱因。
用法：茯苓四两 桂枝三两，去皮 白术 甘草各二两，炙
上四味，以水六升，煮取 三升，去滓，分温三服。注意茯苓用量最大，桂枝次之，白术，甘草最小。

第二方 茯苓甘草汤

原方治疗：伤寒汗出不渴者；伤寒厥而心下悸者。
主要病位病机：胃阳不足，水停心下
辨证要点：以胃脘部悸动不安或者振水音，恶心嗳气为辨证要点。主要症状为腹部柔软而胸胁胀满，或胃肠间水声辘辘，呕吐痰涎，量多色白清稀而不渴，小便利，或浮肿倾向，或心悸；舌质淡或舌体胖大，舌苔白滑，脉沉紧或沉滑， 有时也可见到呕吐，失眠，四肢厥冷等症状。
用法：茯苓2两，桂枝2两(去皮)，甘草1两(炙)，生姜3两(切)。上药以水4升，煮取2升，去滓，分三次温服。生姜的量最大，茯苓，桂枝次之，甘草量最小。

第三方 茯苓桂枝大枣甘草汤

原方主治①《伤寒论》：发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚；②《圣济总录》：伤寒发汗后，腹下气满，小便不利者。

主治病位病机：脐下，心阳虚，肾水欲上冲。
辨证要点：脐下悸，欲作奔豚，小便不利。或有：心悸，乏力，小便不利，自汗。舌淡、有齿痕。苔白滑，脉沉弱
注意：茯苓桂枝甘草汤证为欲作奔豚证，桂枝加桂汤证为已发奔豚证，两者同中有异，当予审辨。欲作奔豚证，为太阳表证发汗，心阳虚损，下焦水寒之气，欲作上逆，证见脐下悸动，欲作奔豚，然无典型奔豚证候，治则温通心阳，化气行水，用苓桂甘枣汤，而重用茯苓，以伐肾邪。已发奔豚证，为太阳表证，烧针取汗，心阳虚损，下焦阴寒之气上逆，证发奔豚，气从少腹上冲于心，有典型之奔豚证候，治则温通心阳，平冲降逆，用桂枝加桂汤，重用桂枝，以降冲逆。

用法：

茯苓半斤，桂枝四两（去皮）甘草二两（炙）大枣十五（擘）
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取二升，温服一升，日三服。
作甘澜水法：取水二升，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
注意：茯苓用量比较大，半斤，另外，要先煎，同时，用水为甘澜水，甘澜水治法原文说的很清楚。

关于方义：
成无己：茯苓以伐肾邪；桂枝能泄奔豚；甘草、大枣之甘，滋助脾土，以平肾气；煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也。

方有执：茯苓淡渗胜水，能伐肾脏之淫邪；桂枝走阴降肾，能御奔豚于未至；甘草益气，能补汗后之阳虚；大枣和土，能制为邪之肾水。甘澜水者，操之而使其性抵于纯，不令其得以助党而长祸也。

柯琴：君茯苓之淡渗，以伐肾邪；佐桂枝之甘温，以保心气；甘草、大枣培土以制水，亢则害者，承乃制矣。澜水状似奔豚，而性则柔弱，故又名劳水，用以先煮茯苓，水郁折之之法，继以诸甘药投之，是制以所畏；令一惟下趋耳。

李中梓：用甘澜水者，取其动而不已，理停滞之水也。

吴谦等：此方即苓桂术甘汤，去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐下悸，欲作奔豚。盖以水停中焦，故用白术，水停下焦，故倍茯苓。脐上悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气，生心液，倍加茯苓以君之，专伐肾邪，用大枣以佐之，益培中土，以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳健则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而潜化矣。若已作奔豚，肾阴邪盛，又非此药所能治，则当从事乎桂枝加桂汤法矣。

章虚谷：茯苓取其味淡以泄水邪，既重用为君，而又先煎，则更淡而力胜也。肾为寒水之脏，肾气上逆，欲作奔豚，故佐甘草大枣，培土以制水，桂枝通太阳经腑之气，则水寒之邪，随茯苓从膀胱而泄矣。

茯苓甘草汤和苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤都用茯苓、桂枝、甘草三味药温阳利水，但苓桂术甘汤用白术配苓桂，重在温脾利水，治在中焦。
苓桂枣甘汤重用茯苓、桂枝通阳化气行水，并配大枣培土以制水，温阳崇土，治在下焦欲动之水邪。本方重用生姜温胃散饮，治在中焦胃腑，故药仅一味之差，剂量略有出入，而主治迥异，此仲景制方精髓所在，吾辈宜深长思之

第四方 五苓散

原方治疗：
1.太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”
2，“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水人则吐者，名日水逆，五苓散主之。”
3，伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
4，发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
5，病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。
6，本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。
7，太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之。但以法救之，渴者，宜五苓散。
8，霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
9，假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

主要病位病机：
太阳经腑同病,水蓄膀胱
辨证要点：小便不利，舌苔白，脉浮。或有：头痛微热、烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。舌苔白，脉浮或浮数。
有人总结五苓散证方证标准如下，可做参考
1、特征症状：（1）渴而口燥烦，欲饮水甚至消渴，更有甚者水入则吐（水逆）；（2）吐涎沫而癫痫者，或者吐涎沫而眩晕者。
2、主要症状（水饮证）：小便不利，或者胸胁胀满、短气或腹满或胃肠间水声辘辘或心下痞满，或心悸或者心下悸动或者脐下动，或者头面、肢体浮肿。

3、可伴随症状：（1）桂枝汤轻证：发热汗出，恶风寒、头痛（或者头晕）项强，鼻鸣，鼻塞流清涕。以上症状，但见一两个即可。（2）或者咳喘，或者小便数，大便硬，无所苦，或者上吐下泻。
4、舌苔脉象：舌质淡，或舌体胖大，舌苔白滑，脉浮，或沉弦，或滑。

用法：五苓散方

猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮
上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
现代用量：猪苓(去皮)、茯苓、白术各9g，泽泻15g，桂枝(去皮)6g。
基本方义：本方主治病症虽多，但其病机均为水湿内盛，膀胱气化不利所致。在《伤寒论》中原治蓄水证，乃由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。太阳表邪未解，故头痛微热；膀胱气化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故渴欲饮水；其人本有水蓄下焦，饮入之水不得输布而上逆，致水入即吐，故此又称“水逆证"；水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿；水湿之邪，下注大肠，则为泄泻；水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，则为霍乱吐泻；水饮停于下焦，水气内动，则脐下动悸；水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩；水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。白术、茯苓相须，佐以白术健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。

第五方，桂枝去芍药加茯苓白术汤
原方治疗：主治太阳病服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者。
基本病位病机：胃阳不足，水气郁经。
辨证要点：身痛、关节痛、小便不利者。
用法：甘草（炙）二两，桂枝、生姜（切）、白术、茯苓各三两，大枣（擘）十二枚。
以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。
有关各家论述： ①《金鉴》：此条为汗下后表不解、而心下有水气者立治法也。桂枝去桂加茯苓白术汤，去桂当是去芍药，此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术，并无辛甘走营卫之品，而曰余依桂枝汤法，无所谓也。且论中有脉促胸满、汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之，去芍药者，为胸满也；此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。用桂枝汤以解表，去芍药之酸收，避无汗、心下之满；加茯苓之燥渗，因水停小便不利也。余依桂枝汤法煎服，谓依桂枝汤法取汗也。小便利则愈，谓饮病输水道则愈也。此方即桂苓甘术汤而有生姜、大枣，其意专在解肌，利水次之，故用生姜、大枣佐桂枝，以通津液取汗也。②《伤寒论方解》：本方如去桂，便与证候不合。日医如吉益猷、丹波元简、山田正珍诸氏亦认为不当去桂。因此，理应从《金鉴》及吉益猷氏的说法，将“去桂”改为“去芍”，庶几药与证合。当然也有相反的观点。
 第五方 肾着汤
原方治疗：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。
病因病机：太阴虚寒兼有饮湿

辨证要点：腰冷重，小便自利者”。这里的“小便自利”并非指小便正常，而是指“尿频”、或“尿失禁”。其发生机制与小便不利相同，只是临床表现有别而已。临床常见小便急、频、痛等，或者腰部怕冷，胃脘怕冷等症状；大便情况可见先干后溏或者偏溏等。因为太阴虚寒，可以引起排便次数减少或者增多。寒湿为患，肾着汤主之！心惊胆寒众生，心寒意懒患者，恶语伤人六月寒者，或拖泥带水，慵懒迟步之人，皆可以肾着汤治之。
用法：甘草二两 白术二两 干姜四两 茯苓四两 原方四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
有关方义：虽苓术并用，但以来自于甘草干姜汤，故反治小便自利。干姜重用，伍苓术反更治湿盛，此方所以治肾著而腰以下冷痛也。暖土胜湿；补土制水，散寒渗湿；温脾化湿。






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