益腰汤的治疗
腰痛是常见的病证,虽然看着问题不大,但中医讲“腰为肾之府”,其实背后隐藏着的很有可能是肾虚的大问题。如何判断是不是肾虚引起的腰痛?在临床中有没有针对此治疗的效验方?在今天的文章都有答案——
曹某,男,56岁,居民,重庆市渝北区人。
2018年10月26日首诊:间断颈部不适伴头胀半年。患者半年前开始出现颈部僵硬感,活动不利,严重时引起肩胛区不适,于某院检查,诊断为“脑梗死”,予以口服药物治疗,症状并没有改善,非常苦恼。刻诊:颈部僵硬感,活动不利,伴肩胛区活动不舒服,上肢活动受限,头部胀满,易于汗出。舌质淡,苔白,脉弦细。
西医诊断:脑梗死,肩关节周围炎,高脂血症。
中医诊断:颈痹,肩痹。
辨证:营卫不和,经络失养。
治法:调和营卫,养血通络。
主方:桂枝加葛根汤合当归补血汤、芍药甘草汤。处方:
桂枝10g,白芍30g,赤芍12g,葛根30g,丹参20g,黄芪30g,当归15g,威灵仙15g,秦艽15g,水蛭6g,鸡血藤30g,川芎15g,山楂18g,桑枝30g,蔓荆子18g,杭菊花18g,甘草10g。3剂,水煎服。
辨治思路及心悟:本例患者主症为颈部僵硬感,活动不利,伴肩胛区活动不舒服,上肢活动受限,头部胀满,易于汗出,考虑为营卫不和,经络失养所致,选用桂枝加葛根汤去姜枣解肌舒筋;芍药甘草汤柔肝舒筋,缓急止痛;当归补血汤益气养血;加水蛭、丹参、鸡血藤、川芎养血通络;桑枝、威灵仙、秦艽祛风湿,通经络;山楂祛湿浊,通血瘀;蔓荆子、菊花清利头目。
2018年10月29日二诊:患者服药后自觉整体症状缓解20%以上,现颈部僵硬感减轻,肩胛区不适缓解,上肢活动受限,易于汗出。舌质淡,苔白,脉弦细。(前两日改善有限,第三天改善最明显)
主方:桂枝加葛根汤合当归补血汤、四物汤、芍药甘草汤。处方:
土鳖虫10g,狗脊15g,蔓荆子18g,杭菊花18g,姜黄15g,丹参18g,黄芪30g,鸡血藤30g,赤芍12g,川芎15g,当归15g,桑枝30g,秦艽15g,威灵仙15g,大枣18g,甘草10g,葛根40g,白芍30g,桂枝10g,山楂18g。5剂,水煎服。
辨治思路及心悟:药中病机,诸多症状均明显改善,再合四物汤养血活血,土鳖虫活血续骨,狗脊补肝肾以增强疗效。
土鳖虫性寒、味咸、归肝经,有小毒,具有破血逐瘀、续筋接骨之功效,用于跌打损伤、筋伤骨折、癥瘕痞块、血瘀经闭、产后瘀阻腹痛等。现代研究表明,土鳖虫具有溶解血栓、抗凝血、抗肿瘤、促进骨折愈合、调节血脂、耐缺氧等十分广泛的药理作用。目前,土鳖虫在外科、妇科、心脑血管等疾病的临床应用日益广泛。笔者将此药运用于脑血管疾病(如活络复遂汤治疗中风后遗症)、腰痛等,疗效显著,常用量一般为12g。
需要注意的是,虫类药以祛邪为主,《神农本草经》多将其列为下品,故不宜久服,中病即止,体虚慎用;又虫类药富含异体蛋白,过敏体质者和孕妇忌用;另外,土鳖虫有毒性,故应严格控制用量,并注意炮制方法和服用方法,以免中毒。
2018年11月21日三诊:自诉服药后上述症状消失,疗效非常满意,但是3天前出现胸腰部胀痛,平卧时明显,起床受限制。胸腰椎MRI示胸腰椎多处突出,且有神经压迫之象,建议手术治疗,患者为求保守治疗来我处。查舌质淡,苔白,脉弦细。
主方:益腰汤。处方:
生地18g,山茱萸15g,山药18g,茯苓18g,泽泻10g,牡丹皮10g,土鳖虫12g,丹参18g,淫羊藿18g,杜仲15g,续断15g,桑寄生18g,怀牛膝15g,当归15g,三七10g,白芍30g,赤芍12g,葛根20g,威灵仙15g,秦艽18g,甘草10g。5剂,水煎服。
2018年12月26日患者因家属生病陪同来我处就诊,诉服药第3天症状即缓解大半,自行取药20剂煎服,未再出现疼痛反复。
辨治思路及心悟:用药后症状缓解,药中病机,但是症状突转,出现胸腰椎胀痛,起床受限制,遵循“方随法立,法随证转”之旨,改从胸腰椎痛论治,选用益腰汤补肝肾,活经络,缓急止痛。
益腰汤中含有芍药、甘草,而芍药甘草汤出自《伤寒论》,为误汗伤阴,筋脉挛急而设。肝主筋,喜疏散而恶敛,故以辛为补,以酸为泻。白芍甘苦酸,性微寒,入厥阴肝经,酸能敛阴柔肝,甘能补血养阴,酸寒之性,抑肝扶土,和血调营;甘草甘缓,通行十二经脉,性平和,能和逆气而补脾土,二药合用,酸甘化阴,具有缓肝和脾、益血养阴、缓急止痛之功。对因肝血不足,筋脉失养,或拘挛抽搐,筋骨疼痛等症,用芍药甘草汤可起到解痉镇痛的功效。
腰痛既是中医的一个病证,也是常见的一个症状,凡临床上遇见腰痛为主要表现时,就可按腰痛来辨治。
又因“腰为肾之府”,腰痛以肾虚为本,风、寒、湿、热、气滞、血瘀为之标,所以,治疗腰痛,当顾及肾,既治其标,又兼治本,对病初实证的腰痛,在经治症状缓解之后,可考虑增加补肾之品,对巩固疗效是有益的。
此外,腰痛还要着眼于“痛”字,“不通则痛,不荣则痛”,而痛则必然气机阻滞,血脉运行不畅,故临床中很多患者,均存在“肾虚血瘀”的情况。
笔者自拟的益腰汤,就是在这样的认识下完成的。凡是腰肌劳损、腰椎间盘突出、腰椎退行性病变以及男性前列腺增生、女性老年性尿道炎等病症出现腰痛(以酸困、疼痛为主),喜按喜揉,腿膝无力,遇劳则甚,卧则减轻,反复发作,舌淡,脉沉细或沉涩者,辨证属肾虚血瘀者,均可以益腰汤为主治疗。
本方具体由熟地黄18g,山茱萸15g,山药18g,茯苓18g,泽泻10g,牡丹皮10g,土鳖虫12g,丹参18g,当归15g,三七10g,杜仲15g,续断15g,桑寄生18g,淫羊藿30g,怀牛膝15g,威灵仙15g,秦艽15g,白芍30~60g,甘草10g组成,具有补肾活血止痛、柔筋强筋健骨之功效。
本方实际是由六味地黄汤合芍药甘草汤加味而成。六味地黄汤是平补肾阴的经典方,加入淫羊藿温肾壮阳、强壮筋骨;杜仲、续断、桑寄生、威灵仙、秦艽补肝肾、强筋骨;丹参、三七、土鳖虫活血化瘀、通络定痛;当归活血行血;牛膝活血通经,补益肝肾,利尿通淋,白芍柔肝缓急止痛,甘草调和药性,与白芍有协同功效。本方适当混合白酒或者黄酒,效果更佳。
当然,临床应用要想得心应手,取得好的疗效,还必须随证加减。腰痛偏于寒湿,加用肾着汤;偏于湿热,加用四妙丸;偏于风寒,加独活、细辛;失眠多梦,加首乌藤。
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