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疏凿饮子加减治疗恶性胸腔积液

2020.04.21 202阅读 评论数 0 13
疏凿饮子原方出自于《重订严氏济生方》，具有解表攻里，泻下逐水，疏风发表之功效。为治疗阳水常用方。临床中治疗各种原因水肿，包括肾性、心源性，癌性均能达到良好效果。笔者使用疏凿饮子加减治疗一例胸膜间皮瘤导致的恶性胸腔积液如下：

患者，女，72岁，于2019.11.22入院。主诉：间断喘憋2月，加重1周。患者2月前无明显出现喘憋不适，活动尚可，无肢体水肿，无心慌，夜间可平卧睡眠，未明显重视。喘憋症状逐渐加重，现静息状态出现喘憋、胸闷，活动后加重，导致活动受限。收入住院后进一步治疗。

查体：BP 135/90mmHg，神志清，精神差，颈动脉无充盈，颈静脉无怒张，右肺叩诊呈清音，左中下肺叩诊浊音，右肺及左上肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，心律齐，HR 107次/分。肢体及颜面部无水肿。

中医四诊：精神一般，面色欠润，口唇轻度发绀，静息状态出现喘憋、胸闷，活动后加重，口干，舌暗红，苔少，脉弦细。
入院后辅助检查：心脏彩超：EF 57%，主动脉硬化，左室壁节段性运动异常，左室舒张功能减低，心动过速，左侧胸腔积液（大量）。尿常规：潜血 1+，尿蛋白（-）。

胸水彩超：左侧胸腔可见液体暗区，最深处宽11cm，透声稍差，可见细点状回声。右肺胸腔未见明显液性暗区。

胸CT示：左肺炎症，部分实变。左侧大量胸腔积液伴临近肺膨胀不全；两侧胸膜局限性增厚。

中药以疏凿饮子加减：
黄  芪15g    防  己10g    葶苈子20g    大枣5枚
炒芥子10g    川木通10g    泽  泻12g    赤小豆15g
党  参10g    椒  目  6g   小通草15g     赤  芍10g
炒牵牛子10g  槟  榔10g    茯苓皮15g
水煎服，日一剂，分2次口服（共4付）

11.22行胸腔穿刺引流，共引流出800ml血性液体。
11.23引流出400ml血性液体
11.24引流出220ml血性液体。
11.25引流出0ml血性液体。
11.26复查胸水彩超：左侧胸腔夜间液性暗区，最深处宽4.8cm，透声稍差，右侧胸腔未见明显液性暗区。予拔出引流管。考虑患者胸水较前减少，原方去葶苈子、牵牛子、椒目减缓燥湿利水作用。患者喘憋症状明显缓解，无气短乏力等不适。

中药汤剂：
黄  芪15g    防  己10g    大枣5枚     炒芥子10g   
川木通10g    泽  泻12g    赤小豆15g   党  参10g    
小通草15g    赤  芍10g    槟  榔10g   茯苓皮15g
水煎服，日一剂，分2次口服（共5付）

12.02复查胸水彩超：左侧胸腔夜间液性暗区，最深处宽5.7cm，透声稍差，可见分隔，右侧胸腔未见明显液性暗区。患者胸水较前增多，继续加用葶苈子、牵牛子、椒目增强利水效果。患者症状同前，口干较前缓解。

中药汤剂：
黄  芪15g    防  己10g    葶苈子20g    大枣5枚
炒芥子10g    川木通10g    泽  泻12g    赤小豆15g
党  参10g    椒  目  6g   小通 草15g    赤  芍10g
炒牵牛子10g  槟  榔10g    茯苓皮15g
水煎服，日一剂，分2次口服（共5付）

12.07复查胸水彩超：左侧胸腔夜间液性暗区，最深处宽5.6cm，透声稍差，可见分隔，右侧胸腔未见明显液性暗区。
患者PET/CT报告：左侧胸膜不规则增厚，代谢异常增高，考虑间皮瘤伴左侧胸腔积液。胸水病理为：炎性纤维素性渗出物中可见少量腺癌细胞。
患者欲求西医进一步治疗，自动出院。出院时患者无喘憋症状，活动无影响，未防止进一步胸水增长，嘱患者出院后继续中药治疗。

分析：患者喘憋、胸闷伴有胸腔积液为主，当属传统中医病之悬饮。患者虽为老年人，面色欠润，口唇轻度发绀，静息状态出现喘憋、胸闷，活动后加重，口干，舌暗红，苔少，脉弦细，无虚症表现，当辩证为饮停胸邪，气机升降失调。饮停胸胁，心肺气机不畅，故喘憋、胸闷；饮不化水，津不上承，故口干、苔少；舌暗红为水饮阻遏气机，血瘀不通之象，治疗以上下分消水饮兼以活血为原则。急则治标，缓则治本。在胸腔引流基础上，选用疏凿饮子加减治本防止胸水增长。因医院无商陆、大腹皮，故使用葶苈子、白芥子、牵牛子代替。患者无表证，无皮肤水肿，减原方表里分消用药，故去羌活、秦艽。方中槟榔、牵牛子、蜀椒目、赤小豆能破结攻坚，行淤积之水而消胀，茯苓皮辛散淡渗以除湿，木通泻心肺之水，达于小肠，泽泻泻脾肾之水，通于膀胱，通草、防己能通利下窍，使水从小便而去，葶苈子、白芥子祛湿化痰，降肺平喘，赤芍活血祛瘀，党参、黄芪、大枣顾护正气，防止伤伐太过。患者服药后胸水消退，引流液很快消失。治疗后复查胸水较前明显减少，考虑老年患者，防止泄水效果太强，久服伤正，故减原方葶苈子、牵牛子、椒目；5天后复查彩超，胸水较前增多，考虑泄水力度不足，药轻病重，虽有效但不能抑制疾病进展，反复思考患者虽为老年人，经第一次攻伐泄水后，症状明显减轻，无明显气伤表现，仍以邪实正不虚为主要矛盾，再次加用葶苈子、牵牛子、椒目，后复查胸水彩超未见明显增长，较前略有减少。

总结：恶性胸膜间皮瘤常隐匿起病，恶性程度高且早期诊断率低，中位生存期为9-17个月，其中未诊治中位生存期约为12月，预后极差，多数患者一经发现即为晚期，错过了外科手术的时机。因此，以用药为主的内科治疗即为主要治疗举措。目前，内科治疗主要包括化学治疗、分子靶向治疗和免疫治疗，但由于大多数患者皆以胸腔积液为主要临床表现，故积极控制胸腔积液是大多数患者的主要治疗方法。

患者入院时并未诊断明确，予胸腔穿刺引流同时，积极查找病因和中药方剂治疗。后虽经病理和影响学证实为间皮瘤，但未使用抗肿瘤治疗，予中药疏凿饮子加减控制胸水进一步增长。《医方集解》认为此方能上下内外分清其势，亦犹神禹疏江凿河之意也，可见此方泄水之效果，结合患者中医四诊辩证为实证，根据病情将原方中内外分消药去除，加强上下分消中药，起到很好治疗效果。
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