疏凿饮子加减治疗恶性胸腔积液
患者，女，72岁，于2019.11.22入院。主诉：间断喘憋2月，加重1周。患者2月前无明显出现喘憋不适，活动尚可，无肢体水肿，无心慌，夜间可平卧睡眠，未明显重视。喘憋症状逐渐加重，现静息状态出现喘憋、胸闷，活动后加重，导致活动受限。收入住院后进一步治疗。
查体：BP 135/90mmHg，神志清，精神差，颈动脉无充盈，颈静脉无怒张，右肺叩诊呈清音，左中下肺叩诊浊音，右肺及左上肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，心律齐，HR 107次/分。肢体及颜面部无水肿。
中医四诊：精神一般，面色欠润，口唇轻度发绀，静息状态出现喘憋、胸闷，活动后加重，口干，舌暗红，苔少，脉弦细。
入院后辅助检查：心脏彩超：EF 57%，主动脉硬化，左室壁节段性运动异常，左室舒张功能减低，心动过速，左侧胸腔积液（大量）。尿常规：潜血 1+，尿蛋白（-）。
胸水彩超：左侧胸腔可见液体暗区，最深处宽11cm，透声稍差，可见细点状回声。右肺胸腔未见明显液性暗区。
胸CT示：左肺炎症，部分实变。左侧大量胸腔积液伴临近肺膨胀不全；两侧胸膜局限性增厚。
中药以疏凿饮子加减：
黄 芪15g 防 己10g 葶苈子20g 大枣5枚
炒芥子10g 川木通10g 泽 泻12g 赤小豆15g
党 参10g 椒 目 6g 小通草15g 赤 芍10g
炒牵牛子10g 槟 榔10g 茯苓皮15g
水煎服，日一剂，分2次口服（共4付）
11.22行胸腔穿刺引流，共引流出800ml血性液体。
11.23引流出400ml血性液体
11.24引流出220ml血性液体。
11.25引流出0ml血性液体。
11.26复查胸水彩超：左侧胸腔夜间液性暗区，最深处宽4.8cm，透声稍差，右侧胸腔未见明显液性暗区。予拔出引流管。考虑患者胸水较前减少，原方去葶苈子、牵牛子、椒目减缓燥湿利水作用。患者喘憋症状明显缓解，无气短乏力等不适。
中药汤剂：
黄 芪15g 防 己10g 大枣5枚 炒芥子10g
川木通10g 泽 泻12g 赤小豆15g 党 参10g
小通草15g 赤 芍10g 槟 榔10g 茯苓皮15g
水煎服，日一剂，分2次口服（共5付）
12.02复查胸水彩超：左侧胸腔夜间液性暗区，最深处宽5.7cm，透声稍差，可见分隔，右侧胸腔未见明显液性暗区。患者胸水较前增多，继续加用葶苈子、牵牛子、椒目增强利水效果。患者症状同前，口干较前缓解。
中药汤剂：
黄 芪15g 防 己10g 葶苈子20g 大枣5枚
炒芥子10g 川木通10g 泽 泻12g 赤小豆15g
党 参10g 椒 目 6g 小通 草15g 赤 芍10g
炒牵牛子10g 槟 榔10g 茯苓皮15g
水煎服，日一剂，分2次口服（共5付）
12.07复查胸水彩超：左侧胸腔夜间液性暗区，最深处宽5.6cm，透声稍差，可见分隔，右侧胸腔未见明显液性暗区。
患者PET/CT报告：左侧胸膜不规则增厚，代谢异常增高，考虑间皮瘤伴左侧胸腔积液。胸水病理为：炎性纤维素性渗出物中可见少量腺癌细胞。
患者欲求西医进一步治疗，自动出院。出院时患者无喘憋症状，活动无影响，未防止进一步胸水增长，嘱患者出院后继续中药治疗。
分析：患者喘憋、胸闷伴有胸腔积液为主，当属传统中医病之悬饮。患者虽为老年人，面色欠润，口唇轻度发绀，静息状态出现喘憋、胸闷，活动后加重，口干，舌暗红，苔少，脉弦细，无虚症表现，当辩证为饮停胸邪，气机升降失调。饮停胸胁，心肺气机不畅，故喘憋、胸闷；饮不化水，津不上承，故口干、苔少；舌暗红为水饮阻遏气机，血瘀不通之象，治疗以上下分消水饮兼以活血为原则。急则治标，缓则治本。在胸腔引流基础上，选用疏凿饮子加减治本防止胸水增长。因医院无商陆、大腹皮，故使用葶苈子、白芥子、牵牛子代替。患者无表证，无皮肤水肿，减原方表里分消用药，故去羌活、秦艽。方中槟榔、牵牛子、蜀椒目、赤小豆能破结攻坚，行淤积之水而消胀，茯苓皮辛散淡渗以除湿，木通泻心肺之水，达于小肠，泽泻泻脾肾之水，通于膀胱，通草、防己能通利下窍，使水从小便而去，葶苈子、白芥子祛湿化痰，降肺平喘，赤芍活血祛瘀，党参、黄芪、大枣顾护正气，防止伤伐太过。患者服药后胸水消退，引流液很快消失。治疗后复查胸水较前明显减少，考虑老年患者，防止泄水效果太强，久服伤正，故减原方葶苈子、牵牛子、椒目；5天后复查彩超，胸水较前增多，考虑泄水力度不足，药轻病重，虽有效但不能抑制疾病进展，反复思考患者虽为老年人，经第一次攻伐泄水后，症状明显减轻，无明显气伤表现，仍以邪实正不虚为主要矛盾，再次加用葶苈子、牵牛子、椒目，后复查胸水彩超未见明显增长，较前略有减少。
总结：恶性胸膜间皮瘤常隐匿起病，恶性程度高且早期诊断率低，中位生存期为9-17个月，其中未诊治中位生存期约为12月，预后极差，多数患者一经发现即为晚期，错过了外科手术的时机。因此，以用药为主的内科治疗即为主要治疗举措。目前，内科治疗主要包括化学治疗、分子靶向治疗和免疫治疗，但由于大多数患者皆以胸腔积液为主要临床表现，故积极控制胸腔积液是大多数患者的主要治疗方法。
患者入院时并未诊断明确，予胸腔穿刺引流同时，积极查找病因和中药方剂治疗。后虽经病理和影响学证实为间皮瘤，但未使用抗肿瘤治疗，予中药疏凿饮子加减控制胸水进一步增长。《医方集解》认为此方能上下内外分清其势，亦犹神禹疏江凿河之意也，可见此方泄水之效果，结合患者中医四诊辩证为实证，根据病情将原方中内外分消药去除，加强上下分消中药，起到很好治疗效果。
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