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谈几个不见效的病例

2023.05.08 941阅读 评论数 5 12

总是分享哪个哪个治疗效果好，但实际上临床上不见效果的病例也是有不少的。近期因各种原因，相对来说看书学习的内容也少了一些，对治疗一些疾病的思路也就会狭隘一下。学如逆水行舟，不进则退，永远适用。


1.阴汗

  一青年男性，30多岁，诉阴部常觉不清爽，有隐隐出汗的感觉，但没有明显汗渍和汗臭味，其余一般情况尚可。有鼻甲肥厚的病史，诉无鼻涕，但觉鼻塞。初诊印象，舌淡苔白，齿痕明显，脉沉弱。阴部汗证常言湿热下注，但整体辨证未见湿热征象，从脾虚不摄，营卫不和入手，选补中益气汤、黄芪桂枝五物汤加龙骨牡蛎浮小麦敛汗；2周反馈无明显疗效；再问病史，出汗也不是一直出，有时候感觉明显，有时候没有，平时白天忙的时候感觉不明显，晚上休息或洗澡以后会感觉明显；查舌脉基本同前，稍有力，不见阴虚盗汗之征象，不见湿热证，疑为阳虚，选补中益气汤加仙茅、淫羊藿、附子，温阳敛汗。个人以为如有蜂房、蜘蛛虫类药温阳止汗疗效可能更佳。但药房无药，只能就现有药品加减。再2周复诊，症状基本同前，也没有感觉好，也没有觉得坏，整体精神精力都可，也想中药解决鼻甲肥厚的问题。大便2-3天一次，时干时稀，从脉息上看较前有力，沉弦，稍弱，从舌象上看舌淡红，齿痕消失，苔薄白。前用一月补中益气法不效，从阴部为肝经循行，病在肝胆经入手，选柴胡加龙骨牡蛎汤试用。疗效待反馈。

  【复盘】中医治疗汗证，常讲“阳虚自汗，阴虚盗汗”，汗出在会阴部位，常有湿热下注之嫌疑。但从舌脉分析，不似实证、热证，不像阴虚证，所以龙胆泻肝丸、当归六黄汤这种始终不在我的选方范围。汗证有谓“营卫不和”，桂枝汤治疗汗证的基本理论，但一般而言，全身出汗，或半身出汗者多，局部汗证还没有使用过，我不是搞伤寒经方的，但初选方里尝试了“黄芪桂枝五物汤”的可能。再就是“桂枝加龙骨牡蛎汤”的思路未尝不在其中，“男子脉浮弱，为无子，精气清冷。夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发弱，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。桂枝龙骨牡蛎汤主治条文从症状上看，是危重症才对，但用药看起来还是有点轻飘飘的，不是特别能理解。对于经方的靶点，现在把握不是特别清晰。最后一次选柴胡加龙骨牡蛎汤，一个是脉象舌象有好转，一个是出汗的症状，是感觉为主，而不是实际意义上的大汗出或者很明显的汗出沾衣，所以我也在想有没有精神因素在里面。选了一个安神方。


2.带状疱疹神经痛

  一老年男性，70岁，带状疱疹半年，最初发病的时候，也不知道有没有规范的抗病毒治疗，就诊时，胸胁部皮肤还是泛红的，疼痛瘙痒，半年内口服过加巴喷丁、普瑞巴林这样的正规西药，也在淘宝拼多多上买了许多种不明成分的外用药膏。免疫缺陷病人或者老年人，带状疱疹神经痛的发生率还是很高的，而且这个痛治疗确实也没什么很好的办法，都是靠忍耐靠时间慢慢熬。初诊：胸胁区为肝胆经循行，老年人，舌不红苔不黄脉不实，不用清热利湿，选四逆散加桃仁红花全蝎之类，一是治肝经一是通络止痛；治疗一周，疗效欠佳。二诊从老年血虚血瘀论治，以乌蛇荣皮汤无乌蛇加减，仍无效；三周仍是前方思路，全蝎1g改3g之类微调。

  【思考】带状疱疹神经痛，西医虽然有加巴喷丁之类的止痛药，但对于新发疱疹疼痛疗效可能好一点，慢性的疗效不是特别明显。中药我也没找到很合适的思路来直达病灶，似乎疑难症还是疑难症。慢性病来讲，以肝胆实火、湿热症状为主的，个人不是很常见，看书的时候恨不得带状疱疹就是龙胆泻肝汤之类的，但实际上临床没有用过。从病程和体质上来讲，慢性病多虚多瘀，所以只好主打一个补养温养兼化瘀的思路。



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评论
  • 李永兰 资质认证

    老年男性70岁带状疱疹虚证夹实之嫌，可以试试补肝肾降心火稍微+点辛凉发散药试试看。拙见

    2023-05-18 07:15 评论数 0 0
  • 梁春耕 资质认证

    不断学习总结经验

    2023-05-11 12:13 评论数 0 0
  • 郑强 资质认证

    学习

    2023-05-10 08:24 评论数 0 0
  • 谢江强 资质认证

    好的

    2023-05-10 05:33 评论数 0 0
  • 梁丽珠 资质认证

    对于无效的病历确实需要多思考👍

    2023-05-08 10:19 评论数 0 0
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