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第二章肾病

概述
肾病综合征，简称肾病，其临床特点是全身浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血症，高胆固醇为主要表现，同时伴有身不热，口不渴，形寒身乏，皮肤苍黄，头发稀疏不泽，呈现正虚邪实，阴盛阳虚的症候，故属于祖国医学中“阴水”范畴。正如《类证治裁·肿胀》:“因肺脾肾虚到水溢者为阴水。”《诸病源候论·水通身肿候》进一步指出“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢液皮肤，流通四肢，所以通身肿也”。说明该病全身水肿明显，病程较长后世谓“阴水”。由于脾肾二脏俱虚所致，治疗应健脾补肾为正法。肾病是儿科中常见病，发病仅次于急性肾炎。浮肿经治疗可以消退，但往往要复发。预后较急性肾炎为差。

病因病理
禀赋不足，肾脾素亏，或久病体虚，是本病发生的内在原因。以肾病总由脾肾亏损，内脏功能失调，气化失司，三焦壅滞，水道通，泛溢成肿。正如《景岳全书》“水肿证以精血皆化为水多属虚败具体可分以下三个方面。
一、脾虚水肿脾主运化，脾虚则健运失职，脾阳虚不能为胃其津液，聚而成湿，积而成水，溢于四肢身躯，发为水肿。
二、肾虚水泛小儿阴阳之体，脏娇嫩，形体未充，由于小儿肾气不足。肾阳虚则水无所主，阴气弥漫，水湿泛溢，故生水肿。
三、肝肾阴虚部分脾肾阳虚患者，又出现肝肾阴虚症状，如潮热、面红、头晕、舌红，这是阳损及阴，导致肝肾阴虚，肾水不能养肝，以致肝肾俱病。
此外，脾肾功能由虚入损，使肾分清泌浊的功能严重丧失，脾的运化功能衰败，导致人之气血日渐耗损，最后形成阴阳二虚亏损之证。正气虚衰每易外邪侵袭，水肿加重，同时出现肺经症状者，本着急者治其标的原则，首先祛邪宣肺，通利水道。

辨证论治
水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治以温补脾肾为正法，故在临床上以调理脾肾为主。但有时卒冒风寒或湿困中焦，虚中挟实，不可一味使用参芪之辈。肿胀之病，多为标实本虚，泻之不可，补之无功，最为危候。
一、脾虚水肿症状面色萎黄，下肢浮肿较甚，按之凹陷，纳少腹胀，四肢不温，大便稀，小便少，舌苔白腻，脉濡缓。
证候分析
水肿——脾虚失运，不能运化水湿，水溢为肿
面色萎黄——脾虚不能散布精微和无以资生气血
四肢不温——脾阳虚，阳气不达四肢。
腹胀——脾虚水湿之气停滞中焦，气滞不行
纳少，大便稀，小便少，舌苔白腻，脉濡缓—均为脾虚有湿象。
治法健脾利湿
方药参苓白术散合五皮饮:党参、白术、猪苓、茯苓皮、泽泻、陈、大腹皮、砂仁、生姜皮
方义 参术芍山药健脾气，猪苓泽泻化湿利水，五皮饮主要利水消肿，二方合用达到健脾利湿的作用。
加减若四肢发凉，加桂枝，温阳健脾，行气利水。若湿郁化热定见口腻口苦，心烦失眠，闷食欲不振，干而饮水不多，尿少色深、大便不畅，舌苔白膩，脉滑数者，宜清热利湿，四苓散加减。若肿严重，而体质尚壮实者，可考虑短期逐水法，选用清代钱镜湖的《证奇闻》中决水汤，即车前子100克，茯苓100克，王不留行25克，桂1克，赤小豆9克，水煎服。钱氏指出，一剂小便如注不绝；二剂肿胀尽消矣，至脐凸，手掌无纹，用此方可救也。惟是服此方，必禁一月，倘不能禁，则又胀矣。
小便
二、肾虚水肿症状面色白，全身浮肿，按之如泥少，舌胖淡，苔薄白，脉沉细。
证候分析
命门火衰，不能温化输布水液，水无所主而泛溢肌水肿
则浮肿益甚，按之如泥。
，水湿盈溢，通身浮肿
腹大脐凸，阴囊肿大——三焦水道阻塞
，精血匮竭
面色晄白脾肾俱虚，气血亏损逆体
肢冷畏寒阳虚火衰，不能温煦
阳虚衰，膀胱不能气化津液
小便短少肾
治法温阳利水
阳虚有水之象
舌胖淡，苔薄白，脉沉细
方药济生肾气丸加减:干地黄、萸肉、山药、泽泻、茯苓、肉制附片、车前子、牛膝。
方义本方是肾气丸加车前子、牛膝而成。肾气丸是温补的方剂，达得“益火之源，以消荫翳”的目的，凡是虚劳腰痛脚气渴、阳痿以及老人喘咳确属肾阳不足的，都可应用本方。肾虚腰肿，小便不利者，本方更宜之。
小便不利者加椒目；呕吐重者可用炮姜，温中降逆；若腹泻不化加补骨脂，肉豆蔻，补肾固涩；头晕气短可加红参、鹿角胶，温补气血。
三、肝肾阴虚症状面色潮红，舌红少苔，眩晕，心烦不安，手为足心热，脉弦数。

★证候分析
面色潮红，手足心热，心烦不安，舌红脉弦数—阴虚不能制阳，虚火内动
眩晕头昏——肾阴不足，脑髓空虚，机体失于濡养。
治法滋阴降火
方药知柏地黄丸加减。
方义知柏地黄丸是地黄丸加知母、黄檗。地黄丸是壮水之主，以制阳光，是补肾水亏损。知柏地黄丸滋阴降火，适宜于阴虚火旺之候，本证极为相宜。

其他治疗
、单验方
1.玉米须、车前草、连钱草、益母草、白茅根、鹿衔草、徐长卿，以上任选两种煎服，也可以与中药配合一起用，常用量50克到200克。2.明党参、大蓟根、米仁根、鸭跖草各50克，煎服。此方对减少尿蛋白有一定作用。
3.乌鱼一条，赤豆一斤，煮熟后食用，不加食盐。（摘自《中医儿科学》四版教材）
4.猫须草干草30克，水煎代茶饮，治疗肾病有效。（摘自广西中医药，1980（2）:48）预防与护理
1.注意保护患儿，要寒暖合适，避免受寒，防止感冒，对业已发
生的感染应积极治疗。注意饮食有节，以免损伤脾胃。
之
2.患儿浮肿时，应卧床休息，限制体力活动饮食应含足够的蛋
白质，肿剧时钠盐应予以限制。

文献选录
《幼科发挥脾所生病》:经云。诸湿肿满。皆属脾土。
肿病
肿有二。经云。面肿曰风。足肿曰水。凡肿自上起者。皆因于
风。治在肺。宜发散之。所谓开鬼门者是也。鬼门。汗孔也。参苏
饮合五皮饮主之。
肿自下起者。因于肾虚。宜渗利之。所谓洁净府。是利其小便
也。故仲景云。治湿不利小便，非其治也。宜五苓散加槟榔主之。有一身尽肿者。宜胃苓五皮汤主之。经郁则折之。谓上下分消。以去其湿。发汗利小便。此方是小儿者。胃苓丸煎五皮汤送下胃苓丸此家传十三方也。
苍术（泔浸）厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、白术、茯苓各一两；甘草、官桂、草果仁各三钱。右为末。水面丸麻子大。米饮下，此小儿常用之药。随病换引。
先翁治小儿肿。只用胃苓丸正方，顺收长流水。辰灯芯煎汤送下。每日午时。用五加皮煎汤。抱儿于房内无风处浴之。浴罢上床令睡一觉。以薄被盖之。得微汗隹。如是肿消而止。未有不效者五皮汤
桑白皮、陈皮、生姜皮、茯苓皮、大腹皮，水煎。
经纪万邦瑞女。二十七岁。病肿甚异。寅后午前，上半身肿午后丑前。下半身肿。上下尽消。（小便难。诸医不能治。请予治之。予日。经云身半已上。天之阳也。宜发其汗。使清阳出上窍也。身半已下。地之阴也。宜利小便。使浊阴出下窍也。正上下分消。以去其湿之法。唯半夜阴户肿。不得小便。此又当从肝经求之。盖厥阴肝经之脉。丑时起于足上。环阴器。又肝病者。则大小便难。用胃苓五皮汤。发汗利小便也。内有茯苓。所以伐肾肝之邪。木得精而枯。又以辛散其肝经之水。以温肾之真寒也。连服十一剂，而肿尽消去矣。
子奉先翁之教。凡肿微者。只用胃苓丸本方治之。如面肿甚者。胃苓丸本方内。加紫苏叶二钱。苦葶苈一钱隔纸炒。以去肺经之风。足肿甚者。本方内加汉防二钱。牵牛炒取头末一钱。共为丸。灯芯煎汤下。吾有一二门人。不守先训。专用葶苈牵牛为治肿之药。随消随肿。杀儿甚多。累吾之德。虽禁之不能阻也。
湖广右布政使孙。隆庆丁卯。入场监试。为书经礼记总裁。有小姐病。留全司中调理。小姐误食菱角伤脾。面肿而喘。夫人忧之。命余进药。余立一方。用钱氏异功散。加藿香叶以去脾经之湿。紫苏叶以去肺经之风。一剂而安。场罢后公出。见其方。谓全曰。此方甚好。取笔札令舍人孙环书记之。
《证治准绳》:“饮食之忌，惟盐酱鲱，湿面皆味咸，能溢水者并其他生冷毒物亦宜戒之，重则半载，轻者二月，脾胃平复，肿消气实，然后予饮食中施以烧盐稍投，则其疾自不再作。”
《幼幼集成肿满证治》:“凡小儿患肿，切须忌盐，盐助水邪，服之愈甚，必待肿消之后，以盐煅之，少少用之。”

结语
本病初起水肿可持续数周至数月，能自行消退，又能自行复发，每发一次，水肿加重一次，反复发作，最后水肿甚剧导致腹大如箕，本病的主要征候为全身浮肿，由于水液运行失常，水湿停留在肌又称泥肿。
肤内脏所致。其致病原因，主要由于脾肾二脏的亏损。在正常情况下脾主运化，可将饮食的精微输布全身，而在脾虚的情况下，谷反为湿，水反为滞，水湿内溢肌肤，发为浮肿。而肾主一身之气，司开合，主气化，当肾阳虚衰时，不但影响脾的运化水湿功能，而且由于本身不能温化水湿，失去了分清泌浊的功能，表现为小便中有大量蛋白质外流，肾摄纳之功也失去了，精微外流，相反水湿潴留于体内的为水肿。虽然脾肾二脏功能失调，是引起本病发生的主要原因，但二者之间又有主次之分，总的来说以肾为关键，脾居第二，尤其到疾病的后期，温补肾阳较之健脾益气更重要，所以古人之健脾不如温肾。在z肿十分严重时健脾利水已无济于事了，必须温阳化气，方能消肿。
本病不但肌肤浮肿，在胸腹均有水液，表现为咳嗽气急，腹大胀，脐凸脐疝，腹痛呕吐，胃纳不振，水肿日久，引起营养不良，全身肤呈蜡样发白，头发稀疏而干燥。水肿消退后，形体消瘦。
由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，无论在物质基础和生理功能上未臻完善，因此在用药时注意分寸，特别是峻攻峻下之剂在疾病初可获水肿消退一时之快，但对小儿更易导致脾阳大伤，正气愈衰，肿复起更为严重，虽一时一效，决非善策，只有补脾肾之阳，扶正本，参以渗利，不急不躁，方可收效。
这类患者服用激素甚为普遍，往往见有面潮红，舌红脉滑数口大增，以舌、脉、证等方面来看，是助阳太过，而致阴伤，因此治疗养阴清热，投用知柏地黄丸可收效。