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精选 唐门医案——失眠案

2022.08.26 1534阅读 评论数 8 26
傅某，女，78岁，退休教师，于2020年11月9日就诊。

主诉：失眠一年余。

现病史：患者自述一年前因操心劳累家里一些事情后，开始出现入睡困难，睡后易惊醒，睡眠时间短。曾服用“艾司唑仑片”，“地西泮”等安眠抗焦虑药，效果不明显。刻下：患者入睡困难，寐而易醒，睡眠时间短。平素易出汗，偶有心慌，心悸。饮食尚可，大便偏稀不成形，小便正常。

既往史：冠心病病史10余年。

中医诊查：患者体型偏瘦弱，呈疲乏貌，眼睛乏神。诊病过程中，有焦虑表现，但声低气弱。舌淡瘦，尖略红，苔薄。脉沉弱。

中医诊断：不寐

西医诊断：失眠

治法：益气养心安神

方药：桂枝12g 炙甘草6g 党参15g 白术12g

     干姜6g 山药20g 乌梅6g 合欢皮12g

     柏子仁15g 龙骨（碎）9g

     6剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。  

 二诊（2020.11.18）:患者自述这次服用中药后感觉身体非常舒服，全身很轻快。睡眠也得到很大改善，原来一晚上不足5小时，且睡眠过程中易醒，而这次喝完第二付中药，一晚上就可以睡6~7个小时，睡眠质量也得到很大改善，不那么容易醒了。

但在二诊过程中，患者询问，能否给开个方子去外边自己能大病报销的地方拿药（当时的单位是自费拿药，不能报销）。其实，即使是自费，我开的药也不贵，甚至可以说是很便宜。而且当时我是不收诊费的。但，最终还是尊重患者的要求。经过辨证后，二诊最终开了一张小建中汤加减的方子（因为患者外出拿药，所以我也没有记录具体药物）。方子开好后，嘱咐患者，如果去拿药地方的大夫觉得这个方子不合适，那边医生可以给你重新开一个方子，也没有问题。但一定不能改动我开的方子再拿药。

三诊：（2020.12.10） 这位患者今天又来到了我门诊上。诉说“上次去外边抓药，果然情况跟我和她说得一样，那边的医生说是方子太小了，一看就是年轻大夫开的，还应该要再加几味药。” 病人把我嘱咐她的话告诉了那边的医生，那边医生给病人新开了一个方子。据病人描述，在那边报销后，还比第一次在这拿的药贵了20多块钱。而且药一点效果没有，还特别苦，现在每天大便稀溏 ，每天要上3~4次，所以这次又回来了。在这里插一句，我想，很多医生再面对这种病人是不愿意再接诊的，但我还是接了，也不是说德行就多么高。只是，我们站在病人角度想想，其实就是为了省点钱 。其实可能病人当时除了为了能省点药费，真没什么。换做我们自己，平时买东西的时候，谁不想再便宜点呢？不过，我们需要的是，保证质量的前提下再便宜点。

我又给病人仔细摸了摸脉，其实从脉象上，胃气伤的是比较厉害了。这时最好是先不要再用药了，所以，我嘱咐病人先回去好好吃饭，调整饮食习惯，定时定量。要以馒头主食为主，不要吃太凉的和偏性太大的食物。休息调养一个月左右，再看看需不需要再用点药。再后来，由于个人原因，我去了外地，也没有和病人再联系。

按：此案只说一点，就是初诊时，龙骨用量比较小。这个是我个人在临床中体会，对于脾胃偏弱的人（本案可以详细看初诊描述及四诊信息），如果必须用矿石类药物（本案根据患者病症及四诊信息是要用一点的），那么一定是要从小量开始，一定是要少用的。量稍大一点，病人就会感到类似于一种“腹胀，嘈杂感”的不适，胃脘部会很不舒服。当然，这也可能只对临床中开小方为主的医生适用。如果方子很大，在里边可能不知道哪几味药就把这个反应给抵消掉了，可能病人喝完药之后也不会有什么感觉。但我个人还是习惯开小方。

二诊三诊基本都是医话叙述，没什么可说的了。

     文章选自个人公众号“中医唐国庆”，作部分修改后发布于甘草学园。

  
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  • 周信昌 资质认证

    小方可以治慢病，病久脾虚胃弱，当慎用重剂，特别是矿石贝壳类药物，易伤脾胃，脾胃一损，影响患者治疗信心，此案更医为省钱，复诊为治病，可为证矣。惜不药转食疗，患者或感诚意不足，导致失联，此亦憾乎！

    2022-09-06 06:38 评论数 1 0
  • 王慷 资质认证

    感谢分享

    2022-09-05 04:37 评论数 0 0
  • 刘剑锋 资质认证

    学习了

    2022-09-01 07:33 评论数 0 3
  • 刘革命 资质认证

    失眠，非常难办，这个方子不好用，另外一个方子也不太好用，效效如桴鼓的病案确实少之又少。学习了

    2022-09-01 07:09 评论数 1 0
    1. 唐国庆 资质认证 作者 回复    刘革命

      🙏是的。可能我这个也是个案，临证时需要四诊合参，精准辨证。结合病人情况综合考虑，精准用药。

      2022-09-01 08:49 评论数 0 0
  • 肖奎 资质认证

    学习了！

    2022-08-30 02:58 评论数 0 0
  • 杜德超 资质认证

    学习了

    2022-08-30 11:50 评论数 0 0
  • 叶政 资质认证

    感谢分享

    2022-08-29 08:28 评论数 0 0
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