温胆汤家族的演变
最早的温胆汤没有茯苓,出自《集验方》,为南北朝姚僧垣的经验方,其中生姜为4两,用量很大,而竹茹用量只有生姜一半,即2两,再加上半夏、陈皮这些温燥药物,使得整体药性以温热为主,故言“温”胆汤,这是第一阶段的演变。
第二阶段由温热变寒凉,出自《三因方》,为南宋陈无择经验方,这是目前临床上最常用的温胆汤,生姜用量大减,由4两减为5片,再加上渗湿宁心的茯苓,这样就突出竹茹清热和胃之力,仍然沿用温胆汤,其实已变为清胆汤,清胆腑郁热,此方的病机为胆热犯胃,即胆腑郁热上扰胃气,引起胃气不降反升;胃气不降则脾气不升,脾气不升则容易聚湿生痰;胆热炎上,不仅扰胃,而且还会扰心,引起心神不安,此时的治疗应该围绕胆、胃、心三个核心病机,主要偏于胆和胃,竹茹主要针对胆,可清胆和胃;茯苓主要针对心,可健脾渗湿、宁心安神;半夏、生姜、陈皮和枳壳主要针对胃,前二者即小半夏汤,可降逆止呕,后二者可降气化痰,用理气的方式化痰,也是“见痰休治痰”的方法之一。
第三个阶段主要加强了心的功能,加入了一些补心气和补心血的药物,这就是十味温胆汤,补心气加人参,补心血加酸枣仁和熟地,宁心安神加远志和五味子,此方的病机就是温胆汤证兼心的气血不足,胆热不突出,而心虚比较明显,依然围绕胆、胃和心这三个脏器,温胆汤与十味温胆汤的主要区别在于,前者胃的症状突出,后者心的症状明显。胆热不突出,故温胆汤去竹茹;心的症状明显,故加人参、熟地、酸枣仁、远志和五味子,所以温胆汤证而见不寐者,十味温胆汤主之。类似的方证还有导痰汤,即温胆汤去竹茹加胆南星。
若十味温胆汤证,痰热不明显而心的阴虚明显,可以去掉温胆汤,再加上补心阴的药物,这就是天王补心汤证,宜天王补心汤主之,十味温胆汤与天王补心汤共有的药物有人参、茯苓、熟地、酸枣仁、远志和五味子;如果不是心的阴虚比较明显,而是心的阳虚比较明显,同时兼有痰瘀者,可用柏子养心丸主之,心阳虚用肉桂,心气虚用人参和黄芪,心血虚用当归,瘀用川芎,痰用半夏,人参、茯苓、酸枣仁、柏子仁、远志和五味子与天王补心汤相同。
温胆汤还有其他类型的加减方,如蒿芩温胆汤、柴芩温胆汤、黄连温胆汤、芩连温胆汤和涤痰汤等。蒿芩温胆汤即温胆汤加青蒿、黄芩和碧玉散(滑石、甘草和青黛),柴芩温胆汤即温胆汤加柴胡和黄芩,含有简化版的小柴胡汤;黄连温胆汤,即温胆汤加黄连;芩连温胆汤即温胆汤加黄芩和黄连;涤痰汤即温胆汤加人参、胆南星和石菖蒲。
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