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便秘案一

2024.03.05 716阅读 评论数 0 2
2023年11月02日  秦某，女，67岁，初诊。
主诉：大便干10年 
现病史：有难以入睡、寐浅，每于凌晨2~3点醒等情况已25年，服艾司唑仑多年。胃纳一般，有口干，眼皮沉重感，若早醒则当天即头晕。大便3~4天一次也不觉得难受，没有便意，每次用开塞露帮助排便，并吃国外产的通便药（小粉丸）。因最近便干加重，每天吃猕猴桃和南瓜子通便致胃里隐隐不适。心情不佳。腰椎侧弯，直立或坐位时身体侧倾明显。不仅自家家务劳动全包，还需要带外孙以及帮忙收拾女儿女婿家，每日为其做晚饭，已持续近10余年。5年前乳腺肿瘤切除。
舌脉：舌淡少津苔薄黄，脉弦细数无力。
辅助检查：体温36.3℃，呼吸15次/分，血压136/82mmhg,体重53.3kg。
辩证分析：劳累过度致阴阳俱损，心情抑郁致内生癥块。
诊断： 不寐病—心肾不交证。便秘病—阳虚津枯证。
治则： 健脾补气，养血润肠，交通心肾。方用四物汤加味。
处方： 生当归15g  川芎10g  生白芍10g  熟地黄10g  炒火麻仁30g  生地黄10g  生白术10g  制附子6g  肉桂3g  生龙骨10g  生牡蛎10g  生山药10g  酒萸肉10g  炙甘草10g  大枣10g                     5剂代煎。
医嘱：宜多休息。忌生冷寒凉及辛辣刺激食物，忌油腻、高糖饮食，忌烟酒，忌鱼虾、海鲜、螃蟹、贝类等，忌难以消化食物如年糕、芋头、八宝饭等，少吃水果。

2023年11月06日  二诊。
今复诊告知大便仍续用开塞露，但能感到一点便意，口干好转。
处方：生当归15g  川芎10g  生白芍15g  熟地黄10g  炒火麻仁30g  生地黄10g  生白术30g  制附子10g  肉桂3g  生龙骨15g  生牡蛎15g  生山药10g  酒萸肉10g  炙甘草10g  大枣10g                  5剂代煎。
医嘱：同前。

2023年11月07日  
今晨前来告知昨天大便正常，未用开塞露，病者很高兴。

2023年11月12日  三诊；
昨日、今天有自主大便，睡眠有所起色。
处方：效不更方，上方续用7剂代煎。

2023年11月17日  四诊。
眼皮不重了，最近总是两天有大便两天没大便，虽不用开塞露，但仍在吃国外产的通便药（小粉丸）。血压146/88mmhg。
处方：生当归15g  川芎10g  生白芍15g  熟地黄10g  炒火麻仁30g  生地黄10g  生白术30g  制附子15g  肉桂6g  生龙骨15g  生牡蛎15g  生山药10g  酒萸肉10g  生晒参10g  炙甘草10g  大枣10g              7剂。
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