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乌梅丸用法及案例两则

2021.01.20 55阅读 评论数 0 3

乌梅丸一直被认为是治疗蛔厥证，久泄久痢的主要方剂，但是真的这样的话就把乌梅丸的应用局限了。


国医大师李士懋李老在应用乌梅丸治疗肝类疾病疗效显著，同时结合其平脉辨证的理论体系，更加扩大了乌梅丸的应用范围。



李老在多年临床经验的基础上明确提出了乌梅丸的应用指征: 


指

征


1、脉弦按之减，此即肝馁弱之脉。弦脉亦可 兼濡、缓、滑、数、细等，只要弦而按之无力，统称为肝之阳气馁弱之脉。


2、 症见由肝阳虚所引发的症状，只要有一二症即可。


两条具备，即可用乌梅丸加减治之。


病案举隅


01、腹胀疼( 慢性胰腺炎) 案


患者，男，49 岁，

2013年9月23日初诊:


主诉:小腹胀疼5个月，腹凉喜暖，嗳气食少，便溏有沫，每天1～2次，左腰胁疼，疲乏无力，畏寒寐差，体重下降。2013 年7月腹部CT示: 慢性胰腺炎。2013年8月肠镜示: 溃疡性结肠炎。脉弦减，舌黯红，苔白腻厚。


证属: 肝阳虚，厥气犯胃。


治法: 温补肝阳， 降逆和胃。


处方: 乌梅丸。


乌梅12g、细辛6g、党参12g、

黄柏6g、干姜8g、当归12g、

肉桂7g、花椒8g、炮附子12g、

黄连12g、吴茱萸3g。


2013年10月12日二诊:

上方共服 14 剂。药后大便成形，但仍黏腻不爽，紧张则便意消失，夜尿2～3次。余症均 减十之二三。上方去黄柏加白术12g、茯苓15g、生黄芪15g。


2013 年 11 月 22 日三诊:

上方加减共服 28 剂，症状续减。入寐仍慢，加酸枣仁30g。


按语


李士懋曾说:五脏中脾、肾阳虚之证熟识,而肝阳虚却不被大多数医家承认,甚至常常有人将肝阳虚的症状强加给脾、肾阳虚。肝阳虚证是由于肝之阳气不足，升发、疏泄、温煦功能不 足而引起的一系列临床症状。


肝为阴尽阳生之脏，阳气始萌而未盛，易受外邪戕伐而损其始萌之阳，因而形成肝阳虚证。肝阳不足，则失其敷和、舒启、条达之性。


肝之疏泄与人的情志、消化、气血津液的运行、女子月经胎产等皆联系密切，若肝阳馁弱，上述各个方面均可出现病变。


可见精神萎靡不振，易惊善虑，头痛头晕，甚至昏厥等症。木不疏土而致的消化系统不适，可见吐利呕恶、食少乏酸等症状。气血不畅可见循行部位的症状，如少腹胀疼，筋挛囊缩，胁肋隐疼，胸闷、头顶痛。


肝主筋，故肝阳虚，可见筋失温煦而拘挛之症，如转筋。又肝为罢极之本，故常可见懈怠无力等症状。凡符合肝阳虚表现者，皆可依此论治，如西医诊断的冠心病、糖尿病、肝病、消化系统病、更年期综合征、内分泌失调、抑郁症等。


脾阳虚是指脾阳亏虚，失于运化，以腹部冷痛，喜温喜按，下利便溏、食少纳呆与阳虚症状为主要表现的证。


脾阳虚的病位是大腹，因此其症状表现多为腹部冷痛，喜暖喜按，纳呆食少，食谷不化等症。


肝阳虚证中因木不疏土也可出现腹部一些症状，且脾为后天之本，气血生化之源，土虚日久亦可影响及肝，故而临床上常可见肝阳、脾阳虚证共见，二者之间，虽有症状的交织，但尚有许多不同的症状，所以临证之时，应仔细区分。


肾阳虚是指肾阳不足，温煦封藏失职，气化失司，以腰膝酸软，性欲下降，不孕不育，夜尿频多，耳鸣耳聋，下利完谷，浮肿与阳虚症状为主要表现的证。


因肾为先天之本，一身阳气之根，藏精，主生殖，又主水液代谢，为封藏之本。故肾阳不足，多表现为以上功能的减退。


李士懋认为:肾为人身阳气之根，其他脏腑的阳气，乃阳气的枝杈。肾阳已亡，根本已离，此为亡阳之证，当用四逆汤类方回阳。若肾阳未亡，仅某一脏腑的阳气衰，犹枝杈阳衰，根本未竭，未至亡阳。


所以肝阳不足之寒与肾亡阳之寒是不同的，临床中应加以区分，总之肝阳、脾阳、肾阳三者之间既有联系，又有区别，不同的脏腑功能决定了其临床表现的差异，在临床上不可症状相似而不区分，否则必然影响临床疗效。


不同的脏腑有其不同的生理、病理特征，肝阳虚的立法用药应与后二者有所不同。李士懋认为脾阳虚以温阳健脾为主，方选理中类; 


肾阳虚以温补肾阳为主，方选四逆类。而肝体阴而用阳，且肝为刚脏，内寄相火，故常在肝阳虚的基础上，而形成寒热错杂证，主以乌梅丸治之。


乌梅丸中以附子、干姜、花椒、桂枝、细辛五味热药以温阳、益肝之用，人参益肝气，乌梅、当归补肝之体，黄连、黄柏清其相火内郁之热，形成了在补肝的基础上，寒热并调之方。


临证之中，应引起足够的重视。此案虽现一派脾阳虚之象，但仔细分析可知。脉弦、主肝，患者小腹疼、腰胁疼，也提示与肝有关，且患者舌红、苔厚腻，应为寒热错杂之象，故以乌梅丸治之。



02、烘热汗出( 更年期综合征)案 


患者，女，48 岁，

2013 年 9 月 20 日初诊:


主诉：烘热汗出半月余，汗后背冷。疲倦寐差，食少纳呆，胸闷气短，时太息，鼻塞5～6年，间断发作，恶风，头顶尤甚，大便不爽，小便可。2009 年因子宫内膜异位作全切术。脉弦减，舌可。


证属: 肝阳虚，疏泄失调。


治法: 温肝阳。


处方: 乌梅丸。


乌梅10g、 黄柏9g、苍耳子12g、

生黄芪12g、黄连9g、花椒6g、

辛夷9g、桂枝12g、党参12g、

细辛6g、当归12g、干姜6g。


7 剂， 水煎服，每天一剂。


2013 年 9 月 30 日二诊:

服上药 7 剂后诸症均明显减轻，停药2天后症状稍有反复，咽痒，脉弦减,舌可。上方加桔梗9g、炙甘草8g、姜半夏10g。


按语


据患者发病年龄和临床症状来看，西医诊为更年期综合征并不难。


根据平脉辨证理论，患者脉弦且减，弦主肝、为阳中之阴脉; 减为不足，主气虚、阳虚。总括其病机即为肝气虚、阳虚。据脉确定病机，肝主筋，为罢极之本，且藏魂。


肝虚则筋失所养，魂不得藏，故疲倦乏力而寐差。木不疏土， 故纳差，二便欠利。肝之经络，布两胁，过胸中，故可现胸闷、气短等症，气机得太息而暂通，故喜太息。


阳虚而卫外不固， 则恶风、鼻塞作矣。最后还有一症，即“烘热汗出”。李老认为: “肝阳，乃春生少阳之气，此阳始萌未盛，故易受戕伐而肝阳馁弱，形成肝寒。然肝又内寄相火，相火内郁而化热，郁热亦可上攻，下迫。上攻即可见烘热汗出。此热为实热， 而非虚热，故应苦寒之品直折。”


至此，上述患者的所有症状皆可用肝阳虚解释，故可明确诊断为肝阳虚。


法宜温肝阳，方选乌梅丸。方中桂枝、辛细、花椒、干姜、附子等皆辛温温散肝寒，黄连、黄柏清其内郁之热，当归、乌梅补肝之体，敛肝之真气，人参补肝气，此方寒热并用，恰合厥阴病的病机，故应为厥阴病肝阳虚之主方。


传统观点认为乌梅丸只是驱蛔、治久利，则大大限制了此方的应用范围。 


总结


李老在综合历代医家对肝阳虚论述的基础上，结合自己多年临床经验，提出了对肝阳虚和厥阴篇的独特认识，丰富和完善了中医学对肝阳虚一证认识的不足。李士懋的认识还原了厥阴篇的本来面目，并为乌梅丸的临床运用搭建起 了从理论到临床的桥梁。

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