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玄参利咽汤加减治“顽固咳嗽1年余。”案

2025.04.26 671阅读 评论数 2 8

患者：宋某某

性别：女

年龄：58岁

初诊日期：2025年3月27日

主诉：咳嗽1年余。

现病史：患者自述1年前感冒后遗留咳嗽久久不愈，以夜间咳嗽为主，一咳即出汗，咳得震的头痛，咳至难眠，纳可，易汗，手心汗，口干，自觉喉间有黏痰，大便日一行，略怕冷，唇暗红，指甲淡，舌质淡，苔厚腻偏黄，舌边液线，左脉：寸尺沉力弱，关沉有力，右脉：沉力稍弱。

诊断：感冒后遗症

处方：阴毒汤加减3剂

方组：升麻30g   醋鳖甲30g   生甘草30g    当归15g  

桔梗15g 

煎服方法：冷水800毫升左右泡透，水开煮到200ml，顿服之，中午服后发小汗，日2剂。

忌口：生冷，辛辣，油腻，鱼腥，鸡肉等。

3月29日二诊：述服药当晚即感咳减，能睡着了，舌脉无明显变化，续服阴毒汤6剂，日2剂。

4月1日三诊：述仍夜咳明显，咳不得卧，坐起舒服，吐白痰，似泡沫略稠，腰凉进风感，鼻子过于透气，左脉：沉力偏弱，右脉：沉弱无力，更方小青龙汤合甘姜苓术汤加减4剂，方药如下：

     桂枝12g    麻黄10g    干姜20g     白芍15g

     炙甘草10g  细辛6g     姜半夏20g   五味子10g

     制附片15g  钩藤15g    茯神20g     茯苓30g

     苍术10g    苦杏仁15g   

4月4日四诊：述夜咳减，咳嗽频率不快了，入眠难，睡着后如过电影一般，腰仍凉，左脉：沉有力，右脉：沉力弱，舌质淡，苔厚腻，舌尖淡红，续以小青龙汤合交泰丸加减5剂，方药如下：

桂枝12g    麻黄10g    干姜20g     白芍15g

     炙甘草10g  细辛6g     清半夏30g   五味子10g

     制附片15g  钩藤15g    茯神20g     茯苓20g

     生白术10g  黄连3g     肉桂1.5g    首乌藤30g

     夏枯草20g  生龙骨20g  生牡蛎20g    辛夷10g

4月10日五诊：述夜咳减，但不明显，未有加重，白天略咳，咳至干呕，偶吐白黏痰，心下压痛，脐左右下压痛，唇暗，腰凉进风感大减，大便日一行，时干，头略干，舌质淡，苔黄厚腻，偏暗，脉：沉力偏弱，更方大柴胡汤合桂枝茯苓丸合麦门冬汤加减4剂，方药如下：

     柴胡24g     姜半夏18g     生黄芩15g      干姜15g

     五味子12g   枳实12g       赤芍15g        生大黄6g

     桂枝12g     茯苓15g       桃仁15g        牡丹皮12g

     紫菀10g     款冬花12g     桔梗15g         麦冬30g

4月14日六诊：述咳嗽加重，略有谈，咽痒即咳，咽略干，咳时饮水则舒，能咳出痰（略稠 极少），脉沉力稍弱，舌质略红，苔偏腻，舌中裂，边泡线，更方玄参利咽汤加减3剂，方药如下：

     玄参90g     僵蚕15g     蝉蜕10g     甘草9g

     桔梗10g     薄荷6g      木蝴蝶15g   麦冬15g

     北沙参15g   旋复花15g

4月18日七诊：述咳嗽明显缓解，夜咳偶尔出现，白天偶咳2-3声，自觉这次药较前大有改善，左脉：沉缓有力，右脉：略沉略弦有力，续服上方7剂。

4月25日八诊：述基本不咳了，舌质淡，苔略厚，脉沉，续服前方7剂巩固。

按语：患者初诊时咳嗽不愈，唇暗，夜咳，脉沉无力，考虑疫毒为患兼有瘀血，阳气不足，遂以阴毒汤升阳解毒化瘀，患者当晚用后咳即减，证明方以凑效，因舌脉变化不大，故二诊续方治疗，三诊患者咳白痰，考虑内饮较重，咳不得卧，坐起则舒，符合“咳逆倚息不得卧”的小青龙汤证，加钩藤、茯神这组治夜咳的对药，腰凉，脉沉考虑太阴水湿为患，符合肾着汤证，四诊患者用后咳减频轻，方以对症，然睡眠不足，加交泰丸沟通心肾，夏枯草、夜交藤以交通阴阳、养心安神，龙骨、牡蛎以镇静安神，五诊患者咳减，但改善不大，予腹诊判之，心下压痛，苔黄腻，符合“心下按之满痛”的大柴胡汤证，脐周压痛，符合内有瘀血，合桂枝茯苓丸以活血化瘀（胡希恕老曾以大柴胡汤合桂枝茯苓丸治哮喘之案例），咳至干呕符合“大逆上气、咽喉不利”的麦门冬汤证，故合用，六诊患者咳嗽加重，思从瘀血、解表、化饮等思路皆不明显，遂问患者怎么个咳嗽法，答曰：咽干即咳，喝水润一下就不缓解了，思此证当属阴津亏耗过重，当以大补阴水方可，遂以玄参利咽汤加减，重用玄参90 g以补其肾阴，滋肾水，加麦冬养阴生津，旋复花止逆降气，七诊后患者述咳大减，可谓是“众里寻他千百度，蓦然回首，那方却在灯火阑珊处。”，惭愧此咳疾六诊后才柳暗花明，临证当需继续努力焉，遂后续方治疗而愈。

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