精选 胃脘痛案

2022.02.14 1309阅读 评论数 9 23

刘某 女 47岁

主诉:胃部疼痛5天

现病史:5天前受寒后出现胃部疼痛,伴食后胃痛加重。时恶心,平素不欲生冷饮食,食则胃不适,近来食一般,时觉心慌,大小便尚可,月经不调,时二月一潮,时三月一潮,量少,色暗。

既往史:慢性胃炎,心悸,月经不调。

体格检查:血压:129/91毫米汞柱,心率:66次/分,面隐青欠泽,舌略胖大,色隐青,边略有齿痕,苔白略厚,脉细无力略弦。

患者既往有慢性胃炎病史,未系统治疗,饮食和生活没有规律,五天前受寒后,旧疾复发。本就脾胃虚弱,复感寒冷而加重,是脾胃虚弱,运化不良,复有水饮为患。年龄已近天癸将竭的时期,因此,月经不能按时来潮,面、脉、舌之象皆是脾胃虚弱,寒饮为患之征象,可与此处求之。

初步诊断:胃脘痛

处理:

茯苓15克 红参10克 枳实10克半夏10克 生姜10克 苍术10克 陈皮15克 炒麦芽10克 神曲10克 炒山楂10克 柴胡10克 炙甘草10克

5剂,日一剂,水煎400毫升,分早晚两次温服;

忌食生冷辛辣油腻以及萝卜、茶水等饮食;

注意保暖,调养休息;

病情变化随诊。

复诊:胃痛缓解,食可,眠可,偶觉胸闷,长出气后觉舒适,昨日经来,色暗,略有血块,量一般,血压124/84毫米汞柱,心率:64次/分,面隐青欠泽,舌略胖大,色隐青,边略有齿痕,苔白,脉弦滑细无力。

方药已切中病机,月经来潮,而见有行经等不适,是肝气有不调达之象,可以守方与之,并嘱注意调节情志,保持心态平和,调达肝气,以促进病情的恢复。

诊断:胃脘痛

处理:

茯苓15克 红参10克 枳实10克半夏10克 生姜10克 苍术10克 陈皮15克 炒麦芽10克 神曲10克 炒山楂10克 柴胡10克 炙甘草10克

5剂,日一剂,水煎400毫升,分早晚两次温服;

忌食生冷辛辣油腻以及萝卜、茶水等饮食;

3、注意保暖,调养休息;

病情变化随诊。

药后反馈:诸症减轻,不欲再服药调理。嘱注意保暖,饮食清淡,调养休息,病情变化随诊。
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